Dispositivi Protesici Stomali: dall’attuale taglio di spesa sanitaria allo sviluppo di un agire infermieristico responsabile ed eticamente giustificato

La stomia e i dispositivi protesici stomali, spesso trascurati e poco interessanti, in realtà sono argomenti di estrema importanza e attualità .

La persona stomizzata o portatrice di deviazione intestinale e/o urinaria oggigiorno utilizza sistemi di raccolta di feci/urine che risultano più comode, aderenti e a tenuta rispetto a quelle del passato. Le protesi di nuova generazione e lo sviluppo dei prodotti stomali è servito per garantire la massima funzionalità, discrezione, praticità, sicurezza, delicatezza sulla cute, la resistenza all’aggressività degli affluenti e il perfezionamento dei filtri degli odori, in alcuni casi più recenti svolgono addirittura funzioni bioattive e curative per la gestione delle complicanze. Una buona riabilitazione e un adeguato insegnamento sullo stomacare, possibilmente con la professionalità specifica dello Stomaterapista, migliorano concretamente la vita della persona stomizzata, traducendosi in una diminuzione se non assenza di complicanze peristomali e in una riduzione della spesa Sanitaria nel campo dei dispositivi protesici stomali.

Compromettere la possibilità di beneficiare degli enormi sviluppi tecnologici acquisiti nel tempo, rischiando di pregiudicare gli enormi passi fatti per la riabilitazione, e la limitazione della libertà di scelta dell’individuo delle protesi stomali e un rischio tanto attuale quanto preoccupante, di cui l’infermiere non può essere ignaro.

L’infermiere e ancor più se qualificato come stomaterapista ha un ruolo fondamentale per lo stomizzato. È il primo professionista che lo rende edotto sulla gestione, lo riabilita e lo segue nella scelta del dispositivo, in funzione delle caratteristiche e delle personali necessità.

Placche e sacche stomali rientrano fra quelli che definiamo dispositivi medici con obbligo di prescrizione medica, a carico del Servizio Sanitario Nazionale e sono percepite dallo stomizzato come presidi “salvavita”.

Per Dispositivo Medico (DM) si intende un gruppo eterogeneo di prodotti destinati all’uso sull’uomo, di comune utilizzo, dall’uso domestico a quello sanitario propriamente detto, la quale definizione  è data dal D.Lgs 46/1997 art.1, comma 2, lett.a).

Considerando  quelle che sono le competenze acquisite con il tempo e soprattutto le responsabilità connesse all’agire professionale, l’infermiere rappresenta un tassello importante nella filiera della sorveglianza dei DM. Molto spesso nell’agire quotidiano l’infermiere non perde di vista quello che è il sul ruolo e il suo potenziale contributo nel management dei DM.

La Normativa vigente prevede un sistema di controllo sia preventivo (nella fase di produzione) sia di sorveglianza sull’analisi del rischio/beneficio; è dunque importante che negli ambiti sanitari si diffonda la conoscenza della normativa, per creare un fattore di crescita intesa come comportamento consapevole e responsabile.

Nel rapporto struttura sanitaria/paziente vige il contratto di assistenza sanitaria, con obbligazione oltre alla prestazione medica, dei propri dipendenti, anche di tipo alberghiero e soprattutto organizzativo (connesse all’assistenza post operatoria, sicurezza delle attrezzature…). La responsabilità del singolo professionista riguarda l’omissione di comunicazioni, rappresentando una contravvenzione, sanzionata con arresto o ammenda (D.Lgs n.46/97 art.10).

Gli operatori sanitari, pubblici e privati, sono tenuti nell’esercizio delle proprie attività, a comunicare qualsiasi alterazione delle caratteristiche e/o prestazioni di un dispositivo… o il non corretto impiego del dispositivo stesso.

Vi è l’obbligo di segnalare e vigilare sull’efficienza e non pericolosità del dispositivo; considerando che comunque la protesica stomale oggigiorno ha raggiunto un elevato grado di affidabilità e sicurezza. Si rende necessario l’aspetto formativo degli operatori sanitari per garantire la sicurezza nell’uso, nell’appropriatezza di scelta del dispositivo e della procedura clinica.

Il Rischio associato ai dispositivi medici viene distinto in Diretto ovvero espositivo, infortunistico e trasversale, e Rischio Indiretto dove l’utilizzo si può ripercuotere nei processi di diagnosi, nell’assistenza e cura.

L’infermiere ma in generale l’operatore sanitario è in dovere di conoscere i fattori tecnici, organizzativi, ambientali ed umani che concorrono a determinare gli errori; la conoscenza della diversità tecnica dei diversi dispositivi protesici stomali, è necessaria per abbattere la numerosità di complicanze stomali da malgestione e soprattutto da inadeguatezza del dispositivo in uso.

Recentemente nel nostro Paese si stanno moltiplicando le iniziative di regolazione per vari aspetti sul mercato di tali DM, dal controllo sulla commercializzazione alla definizione di prezzi da adottare quali basi d’asta per le forniture del SSN.

Sino a non molto tempo fa la comunità scientifica non ha prestato le dovute attenzioni sulla valutazione dell’impatto di queste iniziative, sfociando in quello che è il quadro generale che oggigiorno viviamo inconsapevolmente (per molti).

In virtù di quanto ribadito sin’anzi, l’infermiere che nella pratica assistenziale si occupa di pazienti stomizzati deve sapere quella che è la situazione attuale nel nostro Paese, per cercare di sviluppare linee di pensiero e una best practice orientata sia al benessere del paziente in ogni suo aspetto, sia alla tutela del proprio agire professionale.

Ultimamente la Pubblica Amministrazione (PA) ha fatto una ricognizione delle offerte di mercato sulla protesica stomale sia per le strutture ospedaliere sia per il territorio (intesa come distribuzione diretta al paziente). La PA sta andando verso le gare con Accordo Quadro dove si afferma di voler distribuire tutte le tipologie di prodotti di tutte le aziende produttrici per rispettare anche la libera scelta del paziente; nella realtà però si assiste a bandi di gara in cui si impongono parametri che propongono sconti a base d’asta tanto elevati da precludere l’accesso alla gara ad alcune aziende che non possono concedere una scontistica tanto elevata per insostenibilità di spesa.

In alcune realtà territoriali si assiste a graduatorie di merito in cui vengono stilati elenchi di priorità, dalla più “economica” alla più “costosa”, quindi ai pazienti vengono proposti i prodotti della prima azienda e se proprio non vanno bene, passano alla seconda azienda e così via… in una vera e propria Via Crucis per trovare il presidio più idoneo per lui!

Talvolta viene messa in dubbio la serietà e la professionalità del prescrittore (anche se parliamo di prescrizione medica, ricordo che l’infermiere insieme al paziente, nella fase precedente alla prescrizione svolge un ruolo di scelta e testaggio dei prodotti presenti sul mercato) chiedendo di orientare le prescrizioni verso scelte più economiche, come se la scelta non fosse dettata da una esigenza specifica del paziente.

Un problema fondamentale è anche il fatto che il Nomenclatore Protesico con riferimenti tariffari, attualmente in vigore risale al 1992, quindi si considerano prezzi di costo obsoleti senza riconoscere i rincari delle materie prime, i costi del lavoro, gli investimenti, la ricerca e lo sviluppo che le aziende hanno fatto; che per altro sono la fonte per il miglioramento delle prestazioni clinico-assistenziali. Grazie al progresso tecnologico e scientifico (delle aziende produttrici) la pratica clinico assistenziale trova il suo miglioramento e progresso.

Nelle realtà ospedaliere poi, si assiste ad una scontistica tanto elevata da creare squilibri e divari tra costo per gli ospedali e costo per il territorio. Entrando nel merito, alcune aziende si lanciano nella fornitura ospedaliera con un a scontistica che in alcuni casi è arrivata al 99% del prezzo di listino, pur di accaparrarsi un vero e proprio “monopolio”. In realtà è una scelta strategica finalizzata ad aggiudicarsi il cliente che vedendo utilizzare come prima scelta un determinato prodotto, recepisce come migliore quell’azienda; quando sappiamo e abbiamo capito che in realtà la scelta aziendale è di tipo economica.

Ora, questa non vuole essere altro che una provocazione e uno spunto per far riflettere noi operatori sanitari, Infermieri.

Dobbiamo comprendere che il paziente stomizzato vive una condizione di disagio psicofisico, con emissione di feci e urine in maniera involontaria, incontrollata e spesso imbarazzante. Il paziente stomizzato ha in quanto tale dei diritti aggiuntivi a quelli di un qualsivoglia cittadino italiano.

Noi infermieri abbiamo il dovere professionale, etico e morale si attivare e mettere in pratica qualsiasi azione a suo favore, che soddisfino i suoi bisogni e rispettando la possibilità di scelta del paziente.

Ognuno nella propria realtà dovrebbe farsi carico di rilevare inadempienze e/o irregolarità e segnalare, rimediare o sviluppare proposte di miglioramento.

Infine la domanda è:

“Spendere meno su dispositivi protesici stomali vuol dire realmente risparmiare o scelte ponderate alla luce dell’agire responsabile può essere la scelta più lungimirante?”

Maurizio Limitone