Riconoscimento precoce dell’aggravamento del paziente pediatrico: PEWS

Il riconoscimento precoce dell’aggravamento del paziente pediatrico è un obiettivo fondamentale dell’assistenza in pediatria. Vari studi dimostrano che un ritardo nel riconoscimento dei segni di instabilità e nell’intervento può aumentare la mortalità.

Tra le diverse scale per l’individuazione precoce del peggioramento clinico il Pediatric Early Warning Score (PEWS) ideato da Monaghan è generalmente riconosciuto come quello di più semplice applicazione. Ad oggi non è disponibile un adattamento per la lingua italiana. “Vista l’importanza del riconoscimento precoce dell’instabilità clinica del paziente pediatrico, i risultati positivi ottenuti dalla letteratura internazionale e la mancanza di uno strumento valido e di facile applicazione in lingua italiana si è deciso di effettuare questo studio con lo scopo di tradurre e adattare in italiano il PEWS di Monaghan” hanno scritto i ricercatori dello studio condotto da Carlotta Granata, (infermiere Azienda USL Piacenza, U.O. Pediatria e Neonatologia, Università di Parma, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, sede Formativa di Piacenza) che di seguito riportiamo.

INTRODUZIONE
Il riconoscimento precoce dell’aggravamento del paziente pediatrico è un obiettivo fondamentale dell’assistenza in pediatria (Jagt, 2013; Shin et al., 2012), studi dimostrano che un ritardo nel riconoscimento dei segni di instabilità e nell’intervento può aumentare la mortalità (Topjian et al., 2008; Young and Seidel, 1999).
Secondo Robson (2013) segni di instabilità clinica, cambiamenti fisiologici e comportamentali possono essere presenti nelle 24 ore precedenti un arresto cardiopolmonare.
Allo scopo di identificare precocemente l’instabilità clinica diversi autori consigliano l’utilizzo di scale di punteggi per l’allerta precoce (Akre et al., 2010; Gold et al., 2014; Tucker et al., 2009; Tume, 2007).
Tra le diverse scale per l’individuazione precoce del peggioramento clinico (Duncan et al., 2006; Egdell et al., 2008; Haines et al., 2006; Parshuram et al., 2011) il Pediatric Early Warning Score (PEWS) ideato da Monaghan (2005) è generalmente riconosciuto come quello di più semplice applicazione (Akre et al., 2010; Gold et al., 2014). Tuttavia, Fenix (2015) pur riconoscendo la sensibilità del PEWS, ne consiglia il suo utilizzo in associazione al giudizio clinico.
Lo studio pilota di Monaghan (2005) ha dimostrato una capacità dello strumento di predire nel 96% dei casi l’effettiva richiesta di interventi medici specialistici, di questi solo il 17% ha richiesto il trasferimento in Terapia Intensiva (TI) dopo aver ricevuto l’intervento dell’equipe, dimostrando l’efficacia della rilevazione precoce dell’instabilità clinica (Monaghan, 2005).
La validità del PEWS è stata testata in diversi contesti, Akre (2010) in uno studio retrospettivo in ambito medico-chirurgico ha evidenziato una sensibilità del 85% nell’utilizzo del PEWS nel prevedere un peggioramento già nelle 11 ore precedenti l’evento acuto. Risultati sovrapponibili sono emersi in un altro studio, dove la sensibilità è stata del 84,2% per il trasferimento in TI dal reparto di degenza ordinaria (Tucker et al., 2009). Osservando i pazienti trasferiti nelle TI, Tume (2007) ha dimostrato che il PEWS è stato in grado di identificare precocemente (24 ore prima) l’87% dei bambini a rischio di deterioramento clinico. Anche nello studio di Gold (2014) effettuato in un Dipartimento di Emergenza e Urgenza Pediatrico ha dimostrato che punteggi elevati di PEWS sono statisticamente associati al bisogno di cure in TI. L’implementazione del PEWS in una U.O. di Onco/Ematologia Pediatrica ha facilitato l’arrivo tempestivo di personale adeguato al letto del paziente per ulteriori valutazioni e trattamenti (Demmel et al., 2010).
Il PEWS è stato tradotto e adattato in portoghese per il contesto brasiliano (De Oliveira Freitas Miranda et al., 2016) e l’autore riferisce di aver ricevuto la richiesta di autorizzazione per l’adattamento in cinese mandarino, attualmente non pubblicata. Ad oggi non è disponibile un adattamento per la lingua italiana.
Vista l’importanza del riconoscimento precoce dell’instabilità clinica del paziente pediatrico, i risultati positivi ottenuti dalla letteratura internazionale e la mancanza di uno strumento valido e di facile applicazione in lingua italiana si è deciso di effettuare questo studio con lo scopo di tradurre e adattare in italiano il PEWS di Monaghan.

MATERIALI E METODI
Forward and backward translation
Il PEWS è stato sottoposto al processo di traduzione in lingua italiana attraverso la metodologia di forward and backward translation (Falbo et al., 2013; Sousa and Rojjanasrirat, 2011). Nel mese di gennaio 2019 è stata richiesta tramite mail all’ideatore del PEWS, Alan Monaghan, l’autorizzazione a sottoporre la scala al processo forward and backward translation.
Inizialmente sono state eseguite due traduzioni indipendenti dell’ultima versione disponibile dello strumento originale dall’inglese all’italiano. I soggetti che hanno effettuato le due traduzioni sono in possesso di certificazione TOEFL (Test of English as a Foreign Language) e C1 advanced ed entrambi sono docenti di lingua inglese, i suddetti non avevano mai visto la scala di valutazione e non avevano contatti tra loro. Le due traduzioni sono state confrontate da una terza persona (in possesso di certificazione TOEFL) che non aveva mai visto la scala. Una terza versione della scala è stata ottenuta dalla combinazione delle due versioni precedenti.
Ottenuta la versione finale della scala di valutazione in lingua italiana è stata sottoposta ad un’ulteriore ritraduzione in lingua originale ad opera di una madrelingua inglese con buona conoscenza dell’italiano.
Questa versione della scala in inglese è stata valutata e approvata dall’autore del PEWS.

Validità di contenuto e di facciata
La validità di contenuto è stata esplorata consultando un gruppo di 5 infermieri esperti dell’U.O. di Pediatria dell’Azienda USL di Piacenza. Per esperti si sono considerati infermieri con un’esperienza lavorativa di almeno 5 anni in ambito pediatrico. In particolare, dei 5 infermieri, tutti di genere femminile, 3 sono in possesso di Laurea in Infermieristica, due di Diploma Regionale. Una delle tre ha inoltre conseguito il Master di I livello in “Emergenza, urgenza, instabilità e criticità in età pediatrica”.
Gli esperti sono stati scelti per diversità di formazione di base ed esperienza nel contesto pediatrico.
Al fine di valutare la validità di contenuto, gli esperti hanno espresso il loro parere, tramite una scala Likert a 4 punti (da 1 – “per niente significativo” a 4 – “molto significativo”), per ogni ambito indagato dalla scala. Gli esperti hanno avuto la possibilità di aggiungere eventuali note o osservazioni se lo ritenevano necessario. I risultati sono stati analizzati attraverso l’impiego dei Content Validity Index (CVI) (Sousa and Rojjanasrirat, 2011).
La scala Likert somministrata agli esperti è stata suddivisa in “rilevante” per punteggi attribuiti ad ogni item di 3 e 4 e in “non rilevante” per punteggi di 1 e 2. Successivamente il numero di “rilevante” per ogni item è stato diviso per il numero totale di esperti, ottenendo il valore di CVI per item (I-CVI). Il scale content validity index (S-CVI) è stato calcolato facendo la media dei punteggi I-CVI. La scala si considera adeguata per punteggi di I-CVI 0,78 e S-CVI 0,90 (Sousa and Rojjanasrirat, 2011).
La validità di facciata è stata esplorata coinvolgendo i 5 infermieri esperti, a cui attraverso una breve intervista semi – strutturata è stato richiesto di indagare l’eventuale presenza di:
 difficoltà a rispondere agli item;
 item confusi;
 difficoltà a comprendere i termini utilizzati;
 presenza di eventuali item da riformulare.
Inoltre, è stato chiesto un loro parere riguardo gli indicatori descrittivi all’interno di ogni item della scala.
Dalle modifiche apportate su consiglio degli esperti, è stata quindi ricavata la versione finale italiana del PEWS, dalla quale si è successivamente passati a testare l’affidabilità.

Analisi dell’affidabilità
L’affidabilità è stata esplorata utilizzando la metodologia dell’intervalutatore, che consiste nella somministrazione dello strumento allo stesso paziente nello stesso momento da parte di due operatori differenti, che svolgono l’osservazione in modo indipendente l’uno dall’altro. Ogni operatore che ha eseguito la rilevazione è stato formato prima dell’inizio dello studio.
Le misurazioni dei due operatori sono state confrontate per comparare gli score finali ottenuti di ogni paziente coinvolto.
Seguendo le linee guida pubblicate da Sousa e Rojjanasrirat (2011), è risultato necessario il coinvolgimento nello studio di 30 pazienti (10 pazienti per ogni item principale della scala). I pazienti inclusi nello studio sono stati ricoverati nei mesi di settembre e di ottobre 2019 in Osservazione Breve Intensiva (OBI) del Pronto Soccorso Pediatrico (PSP) o in U.O. di Pediatria dell’Azienda USL di Piacenza. Il campione, non probabilistico di convenienza, ha previsto il reclutamento dei primi 30 pazienti ricoverati nel periodo di studio.
Il PEWS è stato somministrato a ciascuno dei 30 pazienti campionati ad un tempo zero da parte di due operatori differenti, che hanno svolto l’osservazione del paziente contemporaneamente, ma in modo indipendente.
I risultati dell’affidabilità sono stati analizzati attraverso il Kappa di Cohen. Se K era < 0,40 la correlazione è stata considerata scarsa; tra 0,41 e 0,59 discreta; tra 0,60 e 0,74 buona; tra 0,75 e 1 eccellente (Wynd et al., 2003). Generalmente 0,60 è ritenuto il punteggio minimo accettabile per una scala (Sousa and Rojjanasrirat, 2011).

Strumento
La scala PEWS guida l’infermiere nella valutazione oggettiva di 3 ambiti:
Coscienza attraverso la valutazione del comportamento e dello stato di veglia.
Apparato respiratorio attraverso la valutazione dell’impegno respiratorio, la frequenza respiratoria e l’eventuale necessità di ossigenoterapia.
Apparato cardiovascolare attraverso la valutazione di colorito cutaneo e mucose, il tempo di refill capillare e la frequenza cardiaca.
Per ogni item della scala viene attribuito un punteggio che varia da 0 a 3, a cui si sommano, ad ogni valutazione globale, 2 punti se è somministrata aerosolterapia e altri 2 punti se compare vomito persistente post-operatorio. Il range totale della scala varia da 0 a 13. In base al punteggio finale l’infermiere adotterà un diverso comportamento, seguendo un algoritmo decisionale stabilito e adattato in base al contesto e alle risorse a disposizione, che esiterà nell’attivazione o meno di professionisti con competenze maggiori in emergenza pediatrica (Monaghan, 2005).

Considerazioni etiche
Lo studio per la valutazione dell’affidabilità del PEWS italiano è stato approvato dal Comitato Etico dell’Area Vasta Emilia Nord In data 30 luglio 2019. Agli infermieri che hanno partecipato alla validazione di facciata e di contenuto è stato chiesto un consenso verbale alla partecipazione.
Per il coinvolgimento dei pazienti pediatrici è stato chiesto il consenso informato ai genitori, coinvolgendo i bambini in

base alla loro fascia d’età e al loro sviluppo cognitivo. Per questo sono state predisposte tre schede informative sullo studio, una per ogni fascia d’età considerata (0-6 anni, 7-12 anni, 13-17 anni).

RISULTATI
La traduzione secondo il processo di forward and backward translation è stata approvata dall’autore, dopo aver apportato alcune modifiche consigliate dall’autore stesso.
È stato calcolato il Content Validity Index sulla base dei risultati ottenuti dalle scale Likert somministrate agli esperti. Sono stati ottenuti valori di I-CVI tutti superiori o uguali a 0,80 (Tabella 1). Il valore di S-CVI ottenuto dalla media di tutti i coefficienti è risultato uguale a 0,92.
Dall’analisi della validità di facciata due esperti hanno espresso dubbi in merito a due item. In particolare, nell’item che valuta l’apparato respiratorio l’esperto ha consigliato di specificare a quale parametro si fa riferimento (frequenza respiratoria) ed è stato ritenuto “poco chiaro, da riformulare” l’item su uno dei parametri aggiuntivi da valutare (vomito persistente dopo chirurgia). A seguito dei commenti degli esperti e delle aggiunte suggerite dall’autore, si è ricavata la versione finale in lingua italiana del PEWS (Allegato 1)

ITEIITEM E ANNOTAZIONI AGGIUNTIVEI-C I-CVI
CoComportamento1,00
ApApparato cardiovascolare1,00
ApApparato respiratorio0,80
SoSomministrazione aerosol terapia negli ultimi 15 minuti1,00
VoVomito persistente in seguito a chirurgia0,80

TABELLA 1. – Punteggi I-CVI.

L’analisi dell’affidabilità ha coinvolto 30 pazienti pediatrici facendo emergere una eccellente concordanza tra i valutatori (Kappa di Cohen = 1).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Il riconoscimento precoce dei segni e sintomi che identificano un aggravamento clinico nei pazienti pediatrici è un fattore decisivo per la sopravvivenza e la buona prognosi (Martin et al., 2016). La valutazione rapida è la prima impressione degli operatori sanitari sui pazienti e consiste nella valutazione del loro aspetto generale, del loro modello respiratorio e circolatorio (Odell et al., 2009).
Riconoscere i segnali premonitori che possono indicare un peggioramento clinico nei bambini ricoverati in ospedale deve essere un esercizio quotidiano degli operatori sanitari (Badon and Cesaro, 2015).
Nella letteratura internazionale il PEWS è ritenuto lo strumento di più semplice utilizzo per il riconoscimento precoce del peggioramento (Akre et al., 2010; Gold et al., 2014).
Il processo forward and backward translation ha permesso di eseguire la traduzione del PEWS dall’inglese all’italiano, restando il più fedele possibile alla versione originale. Alan Monaghan, l’autore del PEWS, ha confermato una buona corrispondenza tra la sua versione originale e la ritraduzione inglese.
La valutazione della validità di facciata ha confermato che il lessico e la forma degli item della versione italiana del PEWS sono chiari e di facile interpretazione.
Considerando accettabili valori di I-CVI 0,78 e S-CVI 0,90 (Sousa and Rojjanasrirat, 2011), si può affermare che la versione italiana ha una buona validità di contenuto. L’analisi della valutazione intervalutatore, che ha riscontrato valori eccellenti, conferma la bontà della versione italiana e l’assenza di item ambigui di difficile interpretazione.
I risultati del nostro studio sembrano suggerire la possibilità di utilizzo della scala nei contesti clinici, così come evidenziato nella validazione portoghese (De Oliveira Freitas Miranda et al., 2016).
Ad ulteriore sostegno dell’utilizzo di questo score, in letteratura sono stati condotti diversi studi che associano il PEWS al Medical Emergency Team (MET) e al Rapid Response Team (RRT) per il riconoscimento precoce dell’aggravamento del paziente pediatrico (Akre et al., 2010; Biban et al., 2009; Tucker et al., 2009; Tume, 2007). Questi studi evidenziano che il PEWS può rilevare segni di instabilità clinica 11 ore prima dell’evento, permettendo l’attivazione precoce del MET o RRT. Il PEWS adattato per il contesto italiano potrebbe essere lo strumento adatto ad individuare i pazienti che necessitano di cure immediate, permettendo di attivare un MET o un RRT. L’attivazione di una equipe specializzata oltre a ridurre le complicanze dell’aggravamento, riducendo il numero di trasferimenti in TI (Monaghan, 2005), potrebbe anche ridurre la spesa pubblica (De Oliveira Freitas Miranda et al., 2016).
L’utilizzo del PEWS può risultare utile essendo un punteggio che si basa su parametri oggettivi e misurabili, indipendenti da valutazioni soggettive del personale sanitario che ha in carico il bambino in quel momento (Biban et al., 2009).
Il presente studio presenta alcuni limiti: i) pur in coerenza con quanto suggerito da Sousa e Rojjanasrirat (2011), riteniamo che il campionamento non probabilistico e la relativa bassa numerosità campionaria possono aver introdotto alcuni bias. Inoltre, la nostra numerosità campionaria ha tenuto in considerazione solo i tre item principali e non quelli aggiuntivi; ii) il coinvolgimento nello studio solo di infermieri può aver limitato la valutazione della sua applicabilità da parte di altri operatori sanitari (esempio medici); iii) la mancanza di dati socio anagrafici del campione di pazienti pediatrici non permette una completa interpretazione dei risultati relativi all’applicabilità.
In futuro, per esplorare maggiormente la validità dello strumento, riteniamo sia utile valutare il PEWS italiano su un numero più ampio di bambini, testando anche la validità predittiva e di costrutto. Come avvenuto in studi precedenti (Akre, 2010; Tucker et al., 2009; Gold, 2014; Demmel et al., 2010) è opportuno studiare lo strumento anche in altri contesti assistenziali, quali ad esempio l’onco/ematologia, la chirurgia pediatrica o l’ambito medico.
In conclusione, si può affermare che il PEWS è considerato uno strumento valido ed affidabile nell’identificare precocemente l’instabilità clinica del paziente pediatrico. Il presente studio, se pur con alcuni limiti, ha permesso di verificare che la versione italiana del PEWS è valida e affidabile. Studi successivi sono auspicabili per confermare questi risultati.

CONFLITTO DI INTERESSI
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

FINANZIAMENTI
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.

0123PUNTEGGIO
COMPORTAMENTOGioca/appropriatoDormeIrritabile Preoccupazione dei genitoriLetargico/confusoRidotta risposta al dolore
APPARATO CARDIOVASCOLARERoseo o refill capillare di 1-2 secondiPallido o refill capillare di 3 secondiGrigio o refill capillare di 4 secondi. Tachicardia di 20 battiti sopra il range di normalitàGrigio e marezzato o refill capillare uguale o maggiore a 5 secondi o tachicardia di 30 battiti sopra il range di normalità o bradicardia
APPARATO RESPIRATORIOParametri vitali nella norma, no rientramenti intercostali o rientramenti al giuguloFR>10 sopra i normali valori di range, utilizzo dei muscoli accessori 30% FiO2 o 4 L/minFR>20 sopra i valori di range, rientramenti al giugulo. 40% FiO2 o 6 L/minFR>30 sopra i valori di range o 5 sotto i valori di range, presenza di rientramenti sternali, rientramenti al giugulo o grunting. 50 % FiO2 o 8 L/min
Due punti extra per presenza di aerosol terapia negli ultimi 15 minuti o vomito persistente in seguito a chirurgia
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Cristiana Toscano

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Cristiana Toscano

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