La CCE è un sistema informatico che contiene tutte le informazioni necessarie per la gestione di un processo diagnostico-terapeutico-assistenziale.

La cartella clinica elettronica (CCE) costituisce un’evoluzione della cartella clinica cartacea (CCC). È cioè lo strumento per la gestione organica e strutturata dei dati riferiti alla storia clinica di un paziente in regime di ricovero o ambulatoriale. Inoltre garantisce il supporto dei processi clinici (diagnostico-terapeutici) e assistenziali nei singoli episodi di cura e favorisce la continuità di cura del paziente tra diversi episodi di cura afferenti alla stessa struttura ospedaliera mediante la condivisione e il recupero dei dati clinici in essi registrati.

Le funzioni principali della CCE, riprendendo gli standard di Joint Commission International, sono:

• Supportare la pianificazione e la valutazione delle cure (predisposizione del piano diagnostico-terapeutico assistenziale).
• Costituire l’evidenza documentale dell’appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard.
• Essere lo strumento di comunicazione volto a facilitare l’integrazione operativa tra i professionisti sanitari coinvolti in uno specifico piano diagnostico-terapeutico-assistenziale al fine di garantire continuità assistenziale.
• Costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche cliniche, attività di formazione e aggiornamento degli operatori sanitari, valutazione delle attività assistenziali ed esigenze amministrativo-legali, nonché rispondere a esigenze di cost-accounting.
• Supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e dell’azienda sanitaria: deve cioè consentire di tracciare tutte le attività svolte per permettere di risalire (rintracciabilità) ai responsabili, alla cronologia e alle modalità di esecuzione.

La CCE è pertanto un sistema informatico che contiene tutte le informazioni necessarie per la gestione di un processo diagnostico-terapeutico-assistenziale, che di norma comprende informazioni di assessment clinico (anamnesi) e infermieristico (rilevazione dei fabbisogni infermieristici), esame obiettivo, diario clinico integrato (medico e infermieristico), referti di prestazioni ambulatoriali e di altri esami diagnostico-specialistici (ad es. laboratorio, anatomia patologica, radiologia…), gestione del ciclo del farmaco e delle attività di nursing, gestione del percorso chirurgico, gestione della lettera di dimissione con eventuali suggerimenti per il MMG-PLS e di continuità assistenziale, vari documenti amministrativi quali, ad esempio, i consensi informati.

Esistono diversi device che consentono l’utilizzo della CCE, ognuno con vantaggi e criticità. Abbiamo:

L’applicazione della CCE è limitato, al giorno d’oggi, in poche realtà sanitarie italiane, ma si spera in un intervento delle istituzioni al fine di estendere questo modello a tutte le strutture del Ssn, in maniera da garantire accessibilità, sicurezza ed efficienza nella gestione della documentazione sanitaria.

Pasquale Fava