Riduzione delle infezioni delle vie urinarie nelle residenze per anziani. Revisione della letteratura

Se la gestione del catetere vescicale, a tutt’oggi, è fonte di dubbi ed incertezze per gli infermieri (vedi articolo: La gestione del catetere vescicale), la gestione dello stesso, in ambienti di cura diversi dagli ospedali per acuti è ancor più problematica e per diverse ragioni.

Sebbene le infezioni delle vie urinarie siano tra le più frequenti, tra tutte le infezioni correlate all’assistenza (ICA) e quelle maggiormente prevenibili, l’attenzione verso le possibili conseguenze che da un’infezione possono derivare sono meno monitorate; sia per via della minore permanenza in ospedale dei pazienti e sia per il minor impatto in termini di mortalità.

L’uso inappropriato della cateterizzazione e degli antibiotici per trattare le batteriurie asintomatiche fa sì che il problema delle infezioni delle vie urinarie nelle lungodegenze sia un fenomeno da non sottovalutare.

Tanto più che almeno il 10% dei residenti, delle RSA e delle residenze per anziani, saranno cateterizzati ad un certo punto della loro permanenza in queste strutture; e che ben il 50% di loro svilupperà un’infezione delle vie urinarie sintomatica.

La letteratura offre molti spunti di riflessioni e evidenze che indirizzano gli operatori su quale sia la migliore gestione dei cateteri vescicali negli ospedali per acuti; pochi invece gli studi che focalizzano l’attenzione sulla gestione dei cateteri vescicali nelle lungodegenze/residenze per anziani.

Due revisioni sistematiche recenti, sono entrambe del 2017, cercano di dare una risposta ai dubbi che riguardano la gestionale ottimale dei cateteri vescicali in contesti di lungodegenza/residenze per anziani  e/o riabilitazione.

Le due revisioni sistematiche sono state condotte da due gruppi di studio.

Uno inglese (Implementing clinical guidelines to prevent catheter-associated urinary tract infections and improve catheter care in nursing homes: Systematic review, D. Gould et al. American Journal of Infection Control 2017).

Uno americano (Systematic Review of interventions to reduce urinary tract infection Nursing Home Residents, di J. Meddings et al., Journal of Hospital Medicine 2017) e sono state pubblicate quest’anno.

Nel merito, le due revisioni sistematiche della letteratura hanno evidenziato che l’applicazione di buone pratiche attraverso l’adozione di bundle e la gestione ottimale del catetere vescicale può contribuire a ridurre significativamente le infezioni delle vie urinarie.

La Revisione Sistematica condotta in Gran Bretagna ha focalizzato la sua attenzione solo sulle lungodegenze; mentre quella condotta dal gruppo di studio americano ha incluso come settings assistenziali oltre alle lungodegenze anche le Unità Riabilitative e le degenze ospedaliere quali le Unità Spinali.

Lo studio britannico ha sostanzialmente evidenziato il divario esistente tra le strutture ospedaliere per acuti e le lungodegenze. In Gran Bretagna, difatti, vi è una reale difficoltà nell’implementare le Linee Guida e le buone pratiche per la gestione dei cateteri vescicali e questo perché il personale presente in queste strutture è poco qualificato e poco supervisionato da parte di infermieri qualificati.

Il ricambio degli operatori è molto elevato; ciò rende difficile formare in maniera continuativa il personale su quelle che sono le buone pratiche per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie.

Ma il problema è tanto più serio, se si considera che per la cura della popolazione anziana, sempre più fragile e con comorbidità, talvolta non si hanno valide opzioni terapeutiche. Inoltre, dato l’andamento demografico sempre più persone vengono ricoverate in queste strutture di lungodegenza.

Il 10% della popolazione britannica muore in una struttura residenziale del genere.

Le Linee Guida per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie non raccomandano la cateterizzazione per i pazienti incontinenti; sebbene vi sia il consenso da parte degli esperti che lo ritiene utile in caso di pazienti in fin di vita e/o che abbiano delle lesioni da pressione (LDP).

Sebbene le Linee Guida per la gestione del cateterismo a lungo termine in contesti diversi dall’ospedale siano disponibili (di seguito una sintesi delle raccomandazioni delle Linee Guida per la prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate all’assistenza per le cure primarie del NICE); l’esame della letteratura giunge alla conclusione che gli interventi debbano essere descritti in maniera chiara e completa per favorire la valutazione critica.

NICE (Istituto Nazionale per la Salute e l’Eccellenza Clinica), Prevenzione e controllo delle infezioni delle infezioni correlate all’assistenza nei settings di cure primarie e comunitarie.

(N.B. il documento è stato rivisto nel 2012 e laddove compare l’anno 2003 dopo le varie indicazioni è solo perché il NICE non ha ritenuto modificarle in seguito a valutazione della letteratura scientifica)

Cateteri urinari a lungo termine.

Istruzioni e formazione dei pazienti, dei loro assistenti e degli operatori sanitari

• I pazienti e i loro assistenti e/o parenti dovrebbero essere istruiti e addestrati su come igienizzarsi le mani e su come inserire i cateteri intermittenti, ove possibile e sulla loro gestione prima delle dimissioni dall’ospedale. [2003]
• Gli operatori sanitari che lavorano nel territorio e nelle lungodegenze/residenze per anziani devono essere formati per l’inserimento del catetere, inclusa la sostituzione del catetere suprapubico e la gestione del catetere stesso. [2003]
• Per la cateterizzazione a lungo termine, deve essere disponibile una formazione e un sostegno continuo a pazienti e assistenti. [2003]

Valutare la necessità della cateterizzazione

• I cateteri urinari a permanenza devono essere utilizzati solo dopo che sono stati considerati metodi alternativi di gestione. [2003]
• La necessità clinica del paziente a mantenere la cateterizzazione dovrebbe essere riesaminata regolarmente e il catetere urinario rimosso il più presto possibile. [2003]
• L’inserimento, le modifiche e la gestione del catetere dovrebbero essere documentati. [2003]

Opzioni di drenaggio del catetere

• Dopo la valutazione, dovrebbe essere scelto l’approccio migliore alla cateterizzazione che tiene conto della necessità clinica, della durata prevista della cateterizzazione e della preferenza del paziente e del rischio di sviluppare un’infezione. [2003]
• La cateterizzazione intermittente dovrebbe essere preferita, qualora indicato, al posto del cateterismo a permanenza in quanto costituisce un’opzione pratica per il paziente. [2003]
• Offrire una scelta ampia di cateteri per il cateterismo intermittente. [Nuovo 2012]

Selezionare il tipo e il calibro di un catetere urinario a permanenza sulla base di una valutazione delle singole caratteristiche del paziente, tra cui:

• età
• allergia o sensibilità specifica al materiale dei cateteri
• genere
• storia dell’infezione sintomatica delle vie urinarie
• preferenza e comfort del paziente
• la precedente storia del catetere
• motivo della cateterizzazione. [Nuovo 2012]

In generale, il pallone di ancoraggio del catetere deve essere gonfiato con 10 ml di acqua sterile negli adulti. [2003]

Nei pazienti per i quali è appropriato, un catetere con valvola può essere utilizzato come alternativa alla borsa di drenaggio. [2003]

Inserimento catetere

• Tutte le cateterizzazioni effettuate dagli operatori sanitari dovrebbero essere procedure asettiche. Gli operatori sanitari dovrebbero essere valutati per la loro competenza nell’eseguire questo tipi di procedure. [2003]
• L’autocateterismo intermittente è una procedura pulita. Per i cateteri non lubrificati è necessario un lubrificante monouso. [2003]
• Per la cateterizzazione uretrale, il meato uretrale deve essere pulito prima dell’inserimento del catetere, in conformità con le linee guida/procedure locali. [2003]

Un lubrificante monouso dovrebbe essere utilizzato durante l’inserimento del catetere per ridurre al minimo il trauma uretrale e il rischio di infezione. [2003]

Gestione del catetere

• I cateteri interni devono essere collegati ad un sistema sterile di drenaggio urinario o valvola a catetere. [2003]
• Gli operatori sanitari dovrebbero assicurarsi che la connessione tra il catetere e il sistema di drenaggio urinario non venga interrotta; se non per motivi clinici (ad esempio cambiando la borsa secondo le raccomandazioni del produttore). [2003]
• Gli operatori sanitari devono lavare le proprie mani e indossare un nuovo paio di guanti puliti e non sterili prima di manipolare il catetere del paziente e devono lavarle nuovamente dopo aver tolto i guanti. [2003]
• I pazienti che gestiscono i propri cateteri e i loro assistenti devono essere istruiti sulla necessità di lavare le mani prima e dopo la manipolazione del catetere; secondo le raccomandazioni contenute nella sezione principi standard (sezione 4.2.1.). [2003, modificato nel 2012]
• I campioni di urina devono essere ottenuti usando una tecnica asettica. [2003]
• Le sacche di drenaggio urinarie devono essere posizionati al di sotto del livello della vescica e non dovrebbero essere in contatto con il pavimento. [2003]
• Un sistema di collegamento dovrebbe essere utilizzato allo scopo di facilitare il drenaggio durante la notte, per mantenere intatto il sistema originale. [2003]
• La sacca di drenaggio urinaria deve essere svuotata abbastanza frequentemente per mantenere il flusso urinario e prevenire il reflusso. [2003]
• Il meato urinario deve essere lavato quotidianamente con sapone e acqua. [2003]

Per ridurre al minimo il rischio di occlusioni, incrostazioni e infezioni correlate a cateterismo per pazienti con un catetere urinario a lungo termine:

• sviluppare un regime di cura specifico per il paziente;
• considerare la revisione per la sostituzione del catetere e l’incremento dell’assunzione di liquidi;
• documentare le possibili occlusioni. [Nuovo 2012]
• Non è necessario utilizzare instillazioni o lavaggi della vescica per prevenire le infezioni delle vie urinarie. [2003]
• I cateteri devono essere sostituiti solo quando clinicamente necessario o secondo le raccomandazioni del produttore. [2003]

Quando si cambiano cateteri in pazienti con un catetere urinario a lungo termine:

• non eseguire routinariamente la profilassi antibiotica;
• considerare la profilassi antibiotica per i pazienti che: abbiano avuto una storia di infezione sintomatica del tratto urinario dopo la sostituzione del catetere o abbiano subito particolari traumatismi durante la cateterizzazione. [Nuovo 2012]

La revisione sistematica della letteratura prodotta dal gruppo di lavoro statunitense si è sviluppata in due direttrici.

Una revisione ha riguardato gli esiti sensibili alle cure rispetto al tema delle infezioni delle vie urinarie; ed un’altra ha riguardato una revisione narrativa della letteratura che ha avuto per oggetto pazienti anziani cateterizzati e non cateterizzati.

La revisione nel suo insieme ha visto che laddove è stato applicato il bundle per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie, così come successo in ospedale, come l’igiene delle mani, la riduzione dell’uso improprio del cateterismo, la gestione ottimale dell’incontinenza urinaria e l’utilizzo di precauzioni per favorire l’idratazione dei pazienti, vi è stata una riduzione delle infezioni del tratto urinario nelle residenze per anziani.

L’assistenza ai pazienti geriatrici, ci pone di fronte alla necessità di approfondire la tematica di prevenzione del rischio infettivo, soprattutto perché la vita di comunità per gli anziani può rivelarsi un boomerang per ciò che riguarda la trasmissione crociata delle infezioni.

La preparazione del personale, come hanno dimostrato queste due revisioni, gioca un ruolo importante nella prevenzione e controllo delle infezioni del tratto urinario, che non può essere attribuita ad altre figure, meno esperte e con un percorso di studi assolutamente insufficiente, rispetto a quella infermieristica.

Rosaria Palermo

Fonte:

www.ncbi.nlm.nih.gov