ll Better Nurse Staffing

Proponiamo un interessante contributo della nostra collaboratrice Morena Allovisio.

È uno studio internazionale a ribadire un problema di cui ormai da tempo la letteratura internazionale si occupa: gli infermieri stressati, stanchi, demansionati  e oberati di lavoro provocano più errori con aumentato rischio di danni ai pazienti e aumento delle spese  a carico del sistema sanitario di una nazione.

Lo afferma una ricerca pubblicata sulla rivista scientifica inglese “The Lancet”, che ha riguardato 300 realtà ospedaliere e circa 430.000 paziente con oltre 50 anni d’età, coinvolgendo i Paesi più evoluti dal punto di vista sanitario parlando d’Europa.

Lo studio ha inoltre dimostrato che un organico ben preparato, motivato e soprattutto non oberato di carichi di lavoro “produce” meno danni ma addirittura favorisce le casse pubbliche riducendo il ricorso al risarcimento.

La ricerca, spiega “The Lance”, è la prima nel suo genere ed è stata condotta su dati di nosocomi di Belgio, Inghilterra, Finlandia, Irlanda, Paesi Bassi, Norvegia, Spagna, Svezia, Svizzera. L’autore della ricerca è Linda Aiken (University of Pennsylvania) che afferma: da una parte serve assumere infermieri in numero sufficiente, dall’altra occorre formarli a dovere.

Dall’analisi dei dati è emerso con chiarezza che ogni paziente “extra” aggiunto al carico di lavoro normale di un infermiere (con il rapporto 1 a 6) aumenta il rischio di morte del paziente (a 30 giorni dal ricovero) del 7%.

Ma cosa si intende per STAFFING?

Lo STAFFING non sarebbe altro che il processo di assunzione, posizionamento e supervisione dei dipendenti di un’organizzazione (Heneman III, Herbert; Judge, Timothy A (2005). Staffing Organizations. USA: McGraw-Hill). In questo caso si parla dell’organico infermieristico che possiede un determinato ospedale.

La sopracitata premessa porta alla inevitabile necessità di rispondere a problematiche quali:

• La quantità e la qualità degli organici hanno ripercussioni dirette e/o indirette sulla qualità dell’assistenza erogata ai pazienti?

• Quali sono i reali standard di organico infermieristico necessari a garantire un’assistenza ottimale?
• quali sono gli outcomes sui pazienti?

·                   QUANTO CONTANO GLI INFERMIERI IN SANITA’ PER GARANTIRE IL BENESSERE PSICOFISICO E SOCIALE DEL PAZIENTE?

·                   Quanto incide l’assistenza infermieristica sulla morbilità e  mortalità a livello ospedaliero e territoriale?

La risposta è “gli infermieri contano molto”.

Gli studi dimostrano che più è la loro presenza e minore è la mortalità negli ospedali, più è la loro preparazione e più si riceve assistenza di qualità.

Ma quanti sono realmente gli infermieri occupati in Italia? Purtroppo “Molto pochi.”

La prova viene data da un “observational study” che ha esaminato i ricoveri dal 2003 al 2006 (3 anni)  in 43 unità operative di degenza ordinaria, reparti semi intensivi e aree critiche, di uno dei migliori ospedali statunitensi, classificato come Magnet-Hospital, il quale possiede gli organici infermieristici tra i più elevati del territorio americano.

Il campione finale osservato è rappresentato da 197.961 ricoveri e 176. 696 turni. Gli indicatori a cui la ricerca fa riferimento sono:

• il monte ore (fissato in un monte ore ottimale).
• il turnover dei pazienti.

I risultati dello studio, durato 3 anni di osservazione, ci dicono che in riferimento allo standard monte ore ottimale.

Ogni volta che si scende al di sotto dello standard monte ore ottimale si ha un aumento del tasso di mortalità e la possibilità che il paziente vada incontro ad un evento avverso quale: rischio di cadute, il mancato soccorso tempestivo, le infezioni correlate all’assistenza (ICA), le lesioni da pressione (LDD).

Stessi rischi si hanno all’aumentare del turnover dei pazienti.

Lo standard del monte ore infatti è inversamente proporzionale al tasso di mortalità o al rischio di eventi avversi sopra citati.

L’aumentano dei carichi di lavoro comporta una inevitabile diminuizione della  sorveglianza sul paziente, responsabile quest’ultima dell’aumento degli eventi avversi.

Ad un aumento dei carichi di lavoro, correlati all’aumento del turnover dei pazienti, dovrebbe corrispondere un aumento del numero di infermieri per non scendere al di sotto del “monte ore ottimale”.

L’analisi della letteratura condotta interrogando la principale banca dati biomedico-infermieristica (PubMed),  ha portato all’analisi di 12 articoli internazionali pubblicati negli ultimi 5 anni in lingua inglese a cui si sono aggiunti gli articoli pubblicati nei tre principali progetti nazionali e internazionali quali:

• RN4CAST
• Progetto ESAMED- centro studi EBN
• Progetto SNO (sensitive nursing outcomes)

Si tratta di  tre progetti di ricerca, che hanno visto la collaborazione tra le Università e gli addetti del settore impegnati in studi condotti su migliaia di pazienti e infermieri, contraddistinti da un denominatore comune:

• Esamed (ESiti dell’Assistenza nei reparti di MEDicina) è l’acronimo di un gruppo di ricerca che ha prodotto diversi lavori legati agli esiti dell’assistenza in ambito medico;
• NSO (Nursing Sensitive Outcome) è l’acronimo dell’osservatorio promosso dall’Assessorato alla salute della regione Emilia Romagna e allargato a tutti gli ospedali italiani sugli esiti sensibili dell’assistenza;

• RN4cast  (Registred Nurse foreCAST) è la versione italiana dello studio internazionale sul protocollo degli studi svolti da Aiken negli Stati Uniti.

Non tutti i risultati di questi studi sono già stati pubblicati, tuttavia quelli disponibili confermano che la relazione tra numero di infermieri, esiti sensibili dell’assistenza, tipo di assistenza infermieristica non erogata è sempre più evidente.

Gli studi convergono nel dire che quando il rapporto tra staff di assistenza e pazienti ricoverati è superiore a 1:6 (o 7) aumentano gli esiti negativi, le cure infermieristiche non erogate, ecc.

La legge di bilancio impone che ci devono essere al massimo 3.7 posti letto per acuti ogni 1000 abitanti. Questo si traduce nel fatto che prestazioni anche complesse, in passato erogate in regime di ricovero,  vengono oggi svolte in regime ambulatoriale.

Questo di riflesso porta a mettere in discussione le dotazioni organiche, la politica economica degli ultimi anni e le compatibilità di bilancio. Standard di accreditamento di 20 anni fa sono anacronistici e potenzialmente pericolosi.

I famosi 120 minuti di assistenza, oggigiorno economicamente sostenibili ma eticamente incompatibili, andavano bene negli anni ‘70, quando la degenza media era di venti giorni, i pazienti ultra ottantenni allettati erano la minoranza e  la terapia endovenosa riguardava circa un quinto dei pazienti.

A rilanciare l’allarme è anche Dario Laquintana nell’editoriale pubblicato sulla rivista scientifica, Assistenza infermieristica e ricerca (AIR): “Oltre il rapporto di uno a sei aumentano le morti dei pazienti e le cure infermieristiche non erogate. Purtroppo in Italia la situazione è tutt’altra e spesso la media è di uno a quattordici”.

In Italia i numeri sono dati da uno studio condotto dall’università di Genova dalla Professoressa Loredana Sasso e dal Suo Team che hanno coinvolto 13 Regioni, 40 ASST, 292 U.O di medicina generale e di chirurgia, 3716 (dato riportato dallo studio ma secondo il calcolo sarebbero più di 37.000) pazienti e 3667 infermieri. Il risultato evidenzia come la realtà infermieristica a livello europeo sia veramente di bassa qualità.

Il rapporto del numero di pazienti/infermiere in Italia è  9,5:1.

Consideriamo che la media europea è di 8:1 degli altri Paesi, anch’esso supera il rapporto ottimale che è fermo a 6:1.

Siamo il peggiore dei paesi che fanno parte dello studio RN4CAST.

Il dato aumenta se parliamo di RSA, nelle quali si ha un rapporto Infermiere/pazienti di 1:60, 1:100 e così via.

Un infermiere per 20 pazienti è un attentato alla sanità come riporta L’AADI (Associazione di Avvocatura di Diritto Infermieristico)? Beh lo è, anzi, 1 infermiere per 9,5 pazienti è già troppo.

Dallo stesso studio risulta che il 41% delle cure infermieristiche in Italia risulta incompleta, mancante o erogata solo in parte.

La letteratura inoltre dimostra che ogni volta si aumenti di 1 paziente per ciascun infermiere (1:7) aumenta del 23% l’indice di burnout, del 7% la mortalità dei pazienti, del 7% il rischio che l’infermiere non si renda conto delle complicanze a cui il paziente sta andando incontro.

Più aumenta il numero di pazienti per infermiere più aumentano le cure mancate”.

Gli articoli reperiti in letteratura confermano che un aumento del rapporto infermiere/paziente determina ripercussioni negative sulla qualità dell’assistenza erogata con un aumento considerevole delle cure mancate e del tasso di mortalità. I dati sono sovrapponibili sia che si analizzino Dipartimenti di emergenza-urgenza, l’ambito chirurgico o i Dipartimenti medici (con un trend peggiore per questi ultimi).

Di seguito riporto i risultati di alcuni articoli reperiti in letteratura:

L’articolo “Better Nurse Staffing and Nurse Work Environments Associated With Increased Survival of In-Hospital Cardiac Arrest Patients” afferma che migliori ambienti di lavoro e la riduzione del rapporto tra paziente e infermiere in ambito medico-chirurgico sono associati a quote più alte di sopravvivenza del paziente dopo un arresto cardiocircolatorio. Questi risultati si aggiungono  a un vasto corpo di letteratura che suggerisce che i risultati sono migliori quando gli infermieri hanno  un carico di lavoro ragionevole e lavorano in un buon ambiente  ospedaliero. Migliorare il lavoro infermieristico e le condizioni lavorative del personale permette di migliorare la sopravvivenza dopo arresto cardiocircolatorio.

L’articolo “Decreased Nursing Staffing Adversely Affects Emergency Department Throughput Metrics” afferma che una riduzione di ore di assistenza infermieristica rispetto a quelle teoriche contribuiscono ad un aumento statisticamente significativo dei tempi di attesa prima della dimissione e di pazienti che se ne sono andati prima di essere visitati in una emergency room, indipendentemente dal volume giornaliero, dall’occupazione ospedaliera e dal tasso di ammissione. Conclude affermando che è necessario prendere in considerazione l’impatto del personale infermieristico per ottimizzare i dati di performance.

L’articolo “Effects of nurse staffing, work environments, and education on patient mortality: An observational study” afferma che per ogni ulteriore paziente assegnato ad un singolo infermiere è associato ad un aumento del 5% delle probabilità di morte del paziente entro 30 giorni dal ricovero, che le probabilità di mortalità del paziente sono quasi del 50% inferiori in ospedali con un ambiente di lavoro infermieristico migliore rispetto agli ospedali con lavoro infermieristico misto o povero, e che ogni aumento del 10% del numero di infermieri è associato a una diminuzione del 9% della mortalità dei pazienti.

L’articolo “Hospital mortality and optimality of nursing workload: A study on the predictive validity of the RAFAELA Nursing Intensity and Staffing system” prende in considerazione  i sistemi di classificazione dei pazienti sviluppati per gestire i carichi di lavoro e stimare la necessità di risorse infermieristiche attraverso l’identificazione e la quantificazione di bisogni di cura dei singoli pazienti. L’articolo evidenzia come esista una diversa varietà di sistemi classificazione dei pazienti. La maggior parte di essi manca di prove di validità e affidabilità e di prove che confermino una relazione tra i risultati e gli esiti infermieristici”

La Review “Hospital nurse staffing models and patient and staff-related outcomes (Review)” ha reperito 6.202 studi che erano potenzialmente rilevanti. Solo 15 studi sono stati tuttavia inseriti nella revisione. La qualità delle prove nel complesso è stata molto limitata. Nessuna evidenza dimostra che l’aggiunta di infermieri “specializzati” al personale infermieristico riduca i tassi di mortalità dei pazienti ma è probabile che si verifichi una riduzione della durata dei ricoveri ospedalieri e riduzioni delle ulcere da pressione. Sempre secondo l’articolo l’assistenza infermieristica primaria può ridurre il turnover del personale.

“Missed nursing care and predicting factors in the Italian medical care setting” dimostra come una quantità sostanziale e clinicamente rilevante di interventi infermieristici venga percepita come mancate in ambito medico a carco di pazienti anziani con condizioni cliniche complesse. Sempre secondo lo studio omettere l’assistenza infermieristica di base potrebbe aumentare la dipendenza funzionale dei pazienti, mentre omettere interventi clinicamente rilevanti quali la somministrazione di farmaci, l’educazione del paziente,  la sorveglianza, possono aumentare  il rischio di complicanze e la mortalità

L’articolo “Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study” affronta anche il problema del titolo di studio. La variazione della mortalità ospedaliera secondo lo studio sembrerebbe essere associata anche a differenze dei livelli di personale infermieristico e titolo di studio. Negli Ospedali in cui gli infermieri si prendevano cura di un minor numero di pazienti ed avevano una laurea era significativamente inferiore la mortalità rispetto agli ospedali in cui gli infermieri si prendevano cura di più pazienti e avevano titoli inferiori di studio rispetto alla laurea. Questi risultati sono simili a quelli di studi su pazienti chirurgici negli Stati Uniti e Ospedali canadesi in cui sono stati utilizzati misure e protocolli analoghi. Ogni 10% di aumento nella proporzione di infermieri con una laurea è associato ad una diminuzione del 7% della mortalità.

“Nurse staffing level and overtime associated with patient safety, quality of care, and care left undone in hospitals: A cross-sectional study” suggerisce che garantire personale infermieristico adeguato e lavorare senza straordinari sono fattori importanti per migliorare la qualità e la sicurezza delle cure e ridurre le cure non erogate negli ospedali.

I dati sopracitati mettono in evidenza come il problema del “nurse staffing” sia fortemente attuale sia a livello Nazionale che Internazionale. Pur tuttavia gli articoli sopracitati focalizzano la loro attenzione su aspetti differenti del problema avendo come comune denominatore il ruolo centrale  dell’infermiere sulla qualità dell’assistenza. Sono necessarie tuttavia ulteriori ricerche che dovrebbero essere finalizzate a una migliore comprensione dei “predittori” coinvolti nelle cure infermieristiche.

Morena Allovisio