La sfida dell’intubazione tracheale difficile nel neonato e l’importanza della maschera laringea

Introduzione

Si definisce intubazione endotracheale difficile o impossibile, secondo le raccomandazioni della Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva (SIAARTI), la manovra eseguita correttamente, ma caratterizzata da:

• Laringoscopia difficile
• Necessità di eseguire più di un tentativo
• Impiego di procedure e/o presidi differenti da quelli standard
• Rinuncia o differimento della procedura

La letteratura riporta una incidenza del 14% di intubazioni difficili nelle Unità di Terapia Intensiva Neonatali (UTIN), aspetto che riguarda maggiormente i neonati prematuri e di basso peso, cui si associano eventi avversi e gravi desaturazioni di ossigeno. La difficoltà nell’intubazione in questi pazienti è, sicuramente, legata:

1. Ai dispositivi attualmente disponibili che non sono specificamente progettati o testati per l’uso nel neonato pretermine.
2. Alle peculiari caratteristiche anatomiche delle vie aeree del neonato rispetto all’adulto:
3. Il palato molle è a ridosso della base della lingua.
4. Il corpo della laringe è in posizione più alta (C3) rispetto all’adulto (C4-C5).
5. L’epiglottide quasi si congiunge con il palato molle, creando una continuità naso-faringo-laringea, e determinando una respirazione prettamente nasale.
6. Il punto più ristretto delle vie aeree superiori è posto nella regione sottoglottica in corrispondenza della cartilagine cricoidea e non a livello della glottide come nell’adulto, aspetto che conferisce, così, alla laringe una struttura ad imbuto piuttosto che cilindrica.
7. All’inesperienza dell’operatore.

L’intubazione tracheale, in neonati critici, rappresenta una procedura ad alto rischio e tentativi ripetuti o prolungati influirebbero negativamente sull’esito favorevole al primo tentativo, aumentando la possibilità di complicanze. La difficoltà di intubare la trachea di bambini di età inferiore ad un anno è normalmente superiore che in altre popolazioni di pazienti, diventando maggiore nei neonati, nei prematuri e in quelli con anomalie cranio-facciali (stenosi tracheale, sindrome di Pierre-Robin e altre anomalie anatomiche).

Nei casi di notevole difficoltà ad intubare viene fortemente raccomandato l’utilizzo della maschera laringea (LMA), che permetterebbe di ventilare sia efficacemente che in piena sicurezza, stabilizzando le vie aeree anche in situazioni di emergenza.

Presidi indispensabili per la gestione dell’intubazione difficile

Tra i presidi annoveriamo:

1. Tubi endotracheali di varie misure.
2. Laringoscopio o meglio, se disponibile, un video-laringoscopio.
3. Tubo e fonte di ossigeno.
4. Aspiratore e sonde di aspirazione di varie misure.
5. Maschera laringea.
6. Farmaci per l’analgesia, l’induzione e il mantenimento dell’anestesia in caso di intubazione programmata, considerando che nell’emergenza, generalmente, non c’è sufficiente tempo o non è disponibile prontamente un accesso venoso per somministrare i farmaci sedativi.

Importanza della maschera laringea

La maschera laringea ha il vantaggio di non richiedere la visualizzazione diretta della laringe attraverso l’uso del laringoscopio, ma ha l’inconveniente di rappresentare un presidio temporaneo da sostituire, il prima possibile, con un tubo endotracheale (TET), considerando che il suo uso prolungato per ore o giorni potrebbe causare traumi sui delicati tessuti molli del neonato, laringospasmo o distensione gastrica per perdita d’aria intorno alla maschera stessa. Il suo uso nei neonati pretermine è limitato perchè la misura più piccola disponibile può essere troppo grande per questi neonati, anche se attualmente si stanno diffondendo maschere di misura n° 0 e n° 0,5 inferiore alla classica unica misura n° 1.

In uno studio interessante e recente di Thomas et al. (2023) viene riportato, durante le intubazioni difficili, l’utilizzo di maschere laringee Unique o Classic di taglia n° 1 attraverso cui gli AA. hanno introdotto l’estremità  di una sonda flessibile di un video-broncoscopio inguainata in due tubi endotracheali da 2.5 o 3 mm, uno tagliato alle due estremità ed utilizzato come mezzo di spinta (‘pusher’ o ‘stabilizzatore’), l’altro, posto davanti al ‘pusher’, privo del suo connettore ISO. Il sistema è stato fatto progredire nel lume della maschera laringea fino a 1-2 cm oltre la carena e quindi nella trachea media. Subito dopo aver mantenuto il tubo tracheale nella posizione corretta venivano rimossi broncoscopio e stabilizzatore.

Simulazione sul manichino nella Unità di Terapia intensiva neonatale (UTIN) del P.O. “Di Venere” di Bari

Nella nostra realtà abbiamo usato il manichino Baby Anne (vedi figura) e una maschera laringea n° 1 per simulare scenari di intubazioni difficili. Si è introdotto, nella maschera laringea, un tubo da 3,5 mm raccordato ad un altro tubo di diametro inferiore (3 mm) senza il suo raccordo ISO da 15 mm. Al termine della procedura abbiamo rimosso la maschera laringea, poi il tubo da 3 mm (che è servito solo a stabilizzare in trachea nella esatta posizione il tubo da 3,5 mm mentre si rimuoveva la maschera) e successivamente raccordato l’ISO al tubo da 3,5 mm, procedendo così con la ventilazione utilizzando l’AMBU.

La misura di inserimento del TET è stata effettuata con la regola del 6 + 1 cm /Kg di Tochen (1979), osservando, poi, il sollevamento simmetrico dei due emitoraci ad ogni atto respiratorio per confermare l’avvenuta corretta intubazione. Le intubazioni da parte degli operatori coinvolti nella simulazione (sia medici che infermieri) sono riuscite nel 100% dei tentativi effettuati.

Conclusioni

In ambito neonatale i presidi a disposizione, per far fronte ad una intubazione difficile, sono veramente limitati. Il video-laringoscopio potrebbe in qualche modo aiutarci perché, generalmente, fornisce una eccellente visualizzazione laringea, ma il dispositivo che effettivamente può garantire maggiore tranquillità nell’emergenza è la maschera laringea, in quanto presidio inserito alla cieca, di facile e immediato utilizzo anche da parte di principianti, in attesa, poi, che mani più esperte riescano a posizionare un tubo tracheale ben più stabile e sicuro.

Autori: Maria Teresa Burdi, Raffaele Manzari, Michaela Milella, Gessica Angelini, Domenico Dentico

Bibliografia

• Asai T., Nagata A., Shingu K. (2008) ‘Awake tracheal intubation through the laryngeal mask in neonates with upper airway obstruction’ Paediatr Anaesth; 18:77–80
• Berisha G. et al. (2021) ‘Management of the unexpected difficult airway in neonatal resuscitation’ Frontiers in Pediatrics : 1103. 
• Disma N. et al. (2024) ‘Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British: Journal of Anaesthesia: joint guidelines’ European Journal of Anaesthesiology: EJA 41.1: 3-23.
• Gruppo di Studio SIAARTI  (2001) ‘Raccomandazioni per l’intubazione difficile e la difficoltà di controllo delle vie aeree in età pediatrica’.
• Sawyer T., Foglia E.E., Ades A. (2019) ‘For the National Emergency Airway Registry for Neonates (NEAR4NEOS) investigators, et alIncidence, impact and indicators of difficult intubations in the neonatal intensive care unit: a report from the National Emergency Airway Registry for Neonates Archives of Disease in Childhood – Fetal and Neonatal Edition’ 104:F461-F466.  
• Thomas J.J., Lingruen M., Reddy A., Chan K.H. (2023) ‘Difficult Airway Management in Neonates: Fiberoptic Intubation via Laryngeal Mask Airway’ Anesthesiology 1;138(3):316. doi: 10.1097/ALN.0000000000004431.PMID: 36459113.
• Tochen M.L. (1979) ‘Orotracheal intubation in thenewborn infant: A method for determining depth of tube insertion’ J Pediatr 95: 1050.

Sitografia: https://www.opibari.it/2025/01/13/filodiretto-num-8-9-10-11-12-2024/

Testi consultati

• Corrado Moretti ‘Disturbi respiratori del neonato: Dalla patogenesi alla terapia’ Masson Editore 2015.
• Gary M. Weiner ‘Manuale di Rianimazione Neonatale’ 7 edizione Antonio Delfino Editore 2017.

Articoli corrlati

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• Intubazione video-assistita nel paziente critico: lo studio di UniTo
• Nuove evidenze tra ventilazione non invasiva e intubazione oro-tracheale in caso di IRA: lo studio.

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