Gestione del catetere venoso ombelicale (CVO) nel setting neonatale: strategie di riduzione del rischio infettivo

La cateterizzazione dei vasi ombelicali è una tecnica per il reperimento di un accesso venoso stabile nel neonato patologico.

Le indicazioni elettive al posizionamento di un catetere venoso ombelicale CVO sono:

• la necessità di infondere farmaci, soluzione elettrolitiche a concentrazioni superiori al 10%;
• la nutrizione parenterale;
• l’esecuzione di exanguinotrasfusione;
• la garanzia di un accesso vascolare in caso di urgenza-emergenza;
• la possibilità di eseguire con facilità esami ematochimici.

Controindicazioni al posizionamento di un CVO è la presenza di alcune patologie quali:

• onfalite: infiammazione dell’ombelico e dei tessuti circostanti spesso accompagnata da secrezioni maleodoranti;
• onfalocele: malformazione congenita nella quale i visceri addominali protrudono a livello del cordone ombelicale attraverso un difetto della parete addominale contenuti in una sacca membranosa costituita da peritoneo e da amnios;
• enterocolite necrotizzante;
• peritonite: un’infiammazione della sierosa che riveste i visceri e la cavità peritoneale.

L’uso del CVO non è raccomandato per la somministrazione di emocomponenti, in particolare di plasma (rischio occlusione catetere). La trasfusione di emazie concentrate può essere eseguita in situazioni di urgenza qualora non si riesca a reperire un altro accesso.

La procedura per l’inserimento del catetere, le dimensioni del catetere, le dimensioni dello stesso in rapporto al vaso, la tipologia di catetere, la corretta posizione, i farmaci somministrati, il tempo di permanenza in situ, la gestione e la formazione del personale sono i principali fattori che influenzano il rischio di complicanze connesse al CVO.

Il cateterismo della vena ombelicale deve essere effettuato da personale esperto rispettando rigorosamente  le norme di asepsi. La procedura è dolorosa pertanto è doveroso mettere in atto tutte le misure possibili per assicurare il miglior comfort del neonato.

Le linee guida CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 2011 per la prevenzione delle  infezioni catetere correlate raccomandano la permanenza in situ del catetere per un massimo di 14 giorni, ma preferenzialmente non oltre i 6 giorni se in posizione centrale corretta altrimenti va rimosso appena possibile se periferico.

La scelta della tipologia del catetere dipende dal peso del neonato e dalle sue condizioni di salute. Le caratteristiche che un catetere deve avere sono:

• biocompatibile
• non trombogeno
• non degradabile
• chimicamente inerte
• apirogeno
• non endotelio lesivo
• radiopaco
• resistente alle infezioni con connessioni esterne trasparenti e luer-look

I cateteri vascolari possono essere in PVC, poliuretano o in silicone. Questi ultimi con sovrapponibile attività trombogenica, inferiore a quella dei cateteri in polietilene, possono essere mono o bi-lume.

Esistono vari calibri di catetere il cui utilizzo varia in base al peso corporeo del neonato:

Gestione del catetere venoso ombelicale:

• Prima e dopo ogni contatto con il catetere vascolare e con il suo sito di emergenza effettuare il lavaggio delle mani o con gel a base alcolica oppure con sapone medicato e acqua.

• Indossare guanti puliti per ogni manipolazione catetere e guanti sterili per il confezionamento di nuova medicazione.
• Il catetere deve essere lavato con soluzione fisiologica 0,9% sterile con manovra “pulsante” che favorisca la rimozione di ogni residuo di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del catetere prima e dopo le infusioni o i prelievi; con un volume 2- 3 ml di SF considerando il “piccolo peso” del neonato. Il lavaggio ha la finalità di ridurre le occlusioni e contribuisce alla riduzione del rischio infettivo.
• I set di infusione (anche raccordi, rubinetti e tappi) devono essere sostituiti ogni 72 ore (ogni 24 ore se si somministrano lipidi). Le porte di accesso al sistema devono essere sempre pulite con clorexidina 2%  e mantenute più pulite possibile avvolgendole con una garza di protezione.
• Possono essere utilizzati connettori Needleless per ridurre la manipolazione del catetere. I connettori devono essere maneggiati sterilmente e disinfettati con clorexidina 2 % prima e dopo il loro utilizzo. Devono essere essere sostituiti ogni 72 ore e lavati seguendo le indicazioni del produttore presenti nella scheda tecnica.
• Non vanno usate pomate o creme antibiotiche topiche sul moncone perché aumentano il rischio di infezioni fungine o resistenze antimicrobiche.

Nel caso in cui il CVO sia stato inserito sterilmente e la sua gestione sia stata corretta dal punto di vista igienico, non è necessario che il medico avvii terapia antibiotica, a meno di altre coesistenti indicazioni per prescriverla. L’inserimento in Sala Parto d’urgenza raramente segue rigorosi criteri di sterilità per cui l’antibioticoterapia è indicata.

Autori: Gessica Angelini, Gessica De Virgiliis, Domenico Dentico e Giulia Vainella.

Bibliografia

– “Best Practice Guidelines in the Care and Maintenance of Pediatric Central Venous Catheters” Created by a pediatric vascular access network of AVA, 2015.
– “Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” Naomi P. O’Grady, , Mary Alexander, Lillian A. Burns, M.T., E. Patchen Dellinger, Jeffery Garland, , Stephen O. Heard, Pamela A. Lipsett, Henry Masur, Leonard A. Mermel, Michele L. Pearson, Issam I. Raad, Adrienne Randolph, Mark E. Rupp, Sanjay Saint, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), 2011.
– “L’assistenza infermieristica durante il posizionamento, il mantenimento e la rimozione del cateterismo venoso ombelicale nel neonato, in situazione ordinaria” – Procedura Operativa Sanitaria Azienda Sanitaria Matera, Maggio 2018.
– “Le buone pratiche per gli accessi vascolari” – Buone pratiche cliniche SIAARTI V. Cerotto, D. Vailati, G. Montrucchio, G. Capozzoli, L. Brazzi, F. Gori, Ottobre 2018.

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