Estubazione del paziente critico. Le potenzialità dell’indice RSBI e rivalutazione del suo cut-off: studio osservazionale

LE POTENZIALITA’ DELL’INDICE RSBI: RIVALUTAZIONE DEL SUO CUT-OFF 

Studio osservazionale di tipo prospettico applicato al paziente dell’UTI dell’ospedale Bonomo di Andria

Introduzione
Il processo di estubazione è per il paziente critico e per gli operatori un punto difficoltoso dell’assistenza respiratoria. L’indice RSBI supporta questa fase ed è, a livello internazionale, un valido supporto nel processo assistenziale al paziente intubato. L’indice RSBI (Rapid Shallow Brathing Index) è pari al rapporto fra la frequenza respiratoria ed il volume tidalico (volume d’aria che entra o esce dall’ apparato respiratorio durante ogni ciclo respiratorio normale. 10 ml/Kg in condizioni di metabolismo basale); pazienti che, ad esempio, hanno difficoltà nella ventilazione avranno alta frequenza respiratoria ed un basso volume tidalico il che ci restituirà un alto valore di RSBI. Questo indice viene perciò utilizzato nella valutazione pre-estubatoria poichè indica la probabilità di un’estubazione efficace o meno; tuttavia esso presenta delle lacune: numerosi studi hanno evidenziato come il cut-off standard di 105 l/min non ha una potenza statistica tale da individuare tutti i pazienti estubabili efficacemente.

A livelli pratici risulta perciò efficace solo se esso risulti valido statisticamente; la critica e la letteratura internazionale hanno fatto emergere alcune mancanze dell’indice in quanto risulta poco efficace statisticamente.

Lo studio
Lo studio ha lo scopo di ridefinire il cut-off classico di 105 l/min dell’indice al fine di aumentarne la potenza statistica. L’indagine è stata condotta presso l’Unità complessa di Anestesia e Rianimazione dell’Ospedale Bonomo di Andria nel periodo che va da Giugno 2014 a Giugno 2015.

I criteri di Inclusione sono stati:

• integrità del drive respiratorio,
• svezzamento completo dalla sedazione,
• assenza di febbre, stabilità emodinamica (PA, FC) e valori di emogas stabili,
• valore respiratori e volumi respiratori stabili,
• auscultazione e radiografie polmonari escludono malattie polmonari,
• Emoglobina maggiore di 8 g/dl,
• tolleranza al test di respirazione spontanea,
• ventilazione invasiva meccanica per almeno 48 ore,

Mentre i criteri di Esclusione sono stati:

• età inferiore a 18 anni,
• arresto respiratorio ed instabilità cardiovascolare,
• obesità patologica (IMC maggiore/uguale a 30),
• anomalie naso faringee,
• ritiro anticipato del supporto vitale
• sospetta debolezza muscolare grave (miopatia, neuropatia o tetraplegia)
• incapacità di concludere il TRS (trial di respiro spontaneo) e ripresa della ventilazione invasiva a causa di: aumento della frequenza respiratoria, calo della saturazione, dispnea, cianosi, scompenso metabolico.

Materiali e metodi
Attraverso un campionamento a grappolo a due stadi ha portato a definire il campione di riferimento dello studio. Infatti ad una prima raccolta di 107 possibili pazienti reclutabili nello studio; di questi abbiamo poi effettuato una scrematura grazie ai criteri di inclusione ed esclusione che ci hanno concesso di ridurre il campione a 38 pazienti ed includere pazienti stabili.
Parlando di outcome abbiamo considerato come estubazione efficace, un’estubazione che non ha necessitato di una reintubazione per almeno 72 ore il che concede un lasso di tempo adeguatamente ampio in cui gli operatori possano valutare l’adattamento cardiorespiratorio del paziente.

Il campione studiato è a prevalenza maschile (66%) in un età che va dai 74 ai 90 anni (42%) con una diagnosi di ammissione in prevalenza respiratoria (32%) e una commorbidità di tipo cardiovascolare (37%).
Si è calcolato il punteggio APACHE che è, per tutto il campione, pari al 21,48 ± 5,18; per i pazienti reintubati (23) è di 22,73 ± 5,22 ed infine per i pazienti non reintubati (14) è di 19,42 ± 4,56.
I parametri vitali dei soli pazienti reintubati hanno presentato alterazioni nella PAs e nella FR; mentre il confronto dell’emogas non evidenzia importanti alterazioni.

Il nuovo indice è stato calcolato:

Il nuovo punteggio di cut-off è stato calcolato mediante il Software statistico Spss: è stato dapprima individuato tramite l’indice di Youden ed in seguito abbiamo la rappresentazione grafica ove riscontriamo che, nell’intreccio delle curve di sensibilità e specificità, abbiamo nuovamente il valore di 81,55.
In seguito abbiamo realizzato la curva ROC del nuovo indice con un intervallo di confidenza del 95% ed un’area sotto la curva di 0,772

Mettendo a paragone i due indici osserviamo come la riduzione del suo cut-off segua il trend espresso in letteratura: ovvero un miglioramento della capacità statistica dell’indice nell’individuare potenziali pazienti con estubazione non efficace/efficace.

Conclusioni
Il nuovo valore di cut-off di 82 l/min ci permette di utilizzare la massima somma di sensibilità e specificità (153% rispetto al 128% del cut-off di 105 l/min), permettendo l’identificazione di un numero maggiore di pazienti che potrebbero andare incontro ad un’estubazione fallimentare.
I risultati ottenuti quindi evidenziano la necessità di rivedere il valore soglia di 105 l/min in campioni differenti e sicuramente con una popolazione statistica più elevata; principale è la standardizzazione internazionale del protocollo di studio la quale potrebbe includere e considerare le condizioni cliniche del paziente in quanto l’RSBI non è l’unico parametro da considerare nel processo di estubazione.

Michele Andrea Turturo

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