Composizione degli equipaggi delle ambulanze panoramica internazionale e nazionale. Cosa accade nella regione Lazio?

Per stabilire quale sia la composizione ideale dell’equipaggio di un ambulanza sarebbe giusto e necessario inanzi tutto stabilire che modello organizzativo di gestione delle emergenze sul territorio si vuole considerare, inoltre appare oltremodo necessario analizzare il tipo di territorio che deve essere servito ed il tipo di condizioni di intervento che è più numericamente presente.

Sul modello organizzativo ci soffermeremo più avanti per quello che riguarda il territorio ed il tipo di soccorso preminente diciamo che a grandi linee una cosa è il territorio urbano e specialmente quello di grandi città con ad esempio palazzi alti e grandi concentrazioni umane altra cosa è il territorio rurale con una popolazione relativamente minore e con ostacoli architettonici di minor impatto se non addirittura nulli.

Appaiono quindi quantomeno rilevanti ai fini della composizione numerica dell’equipaggio questi particolari che propenderanno in un numero maggiore di operatori nei casi di grande quantità di ostacoli architettonici da superare e gestire infatti la vittima non sempre è in grado di muoversi autonomamente e spesso pure se è in grado è fortemente sconsigliato sottoporla a sforzi fisici per la forte instabilità clinica, deve perciò essere spostata con apposite barelle o con teli a sei manici manualmente e questo necessariamente richiede un numero maggiore di operatori da notare e non sottovalutare che anche la complessità dell’intervento di per se può richiedere un numero maggiore di operatori.

L’equipaggio delle ambulanze garantisce, nel luogo in cui si verifica un’emergenza sanitaria, il soccorso qualificato allo scopo di permettere il mantenimento delle funzioni vitali dell’assistito ed il suo trasporto protetto verso ospedali, individuati dalla Centrale operativa, capaci di fornire l’assistenza specialistica adeguata al caso.

Nei paesi industrializzati e nelle regioni italiane le esperienze e le norme relative alla composizione degli equipaggi delle ambulanze sono diverse e variegate

Sono due i principali modelli di organizzazione del sistema di emergenza extra ospedaliero nel mondo: il modello franco-tedesco e il modello anglo americano.

Il modello franco-tedesco

Nel modello franco-tedesco (seguito anche da Svizzera e Austria) è il medico che risponde alle emergenze territoriali più significative. In Francia l’equipaggio, oltre al medico, prevede altro personale formato non sanitario che provvede alla guida e al sollevamento dei carichi pesanti. Più raramente sono previsti infermieri. Nel modello tedesco l’infermiere spesso è presente ma le sue mansioni sono fortemente ridotte (spesso non è autorizzato a procedure ALS).

Nell’esperienza tedesca le ambulanze tendono ad essere molto ben equipaggiate e la loro priorità non è tanto quella di portare il paziente il più presto possibile all’ospedale. Anzi questa procedura viene considerata inutilmente pericolosa. Si preferisce fornire in ambulanza le cure più urgenti al paziente, provvedere alla sua stabilizzazione per poi procedere al suo trasferimento in ospedale. Questo modello permette anche la disponibilità di un automezzo con medico e infermiere a disposizione di più ambulanze.

Il modello anglo-americano

Nel modello anglo-americano (seguito da Regno Unito, USA, Canada, Nuova Zelanda, Australia) è invece raro trovare un medico nell’equipaggio di soccorso. In questo modello i pazienti vengono trattati nei limiti delle competenze del personale formato ed immediatamente trasportati all’ospedale per la cura definitiva ma rispetto al modello franco-tedesco c’è un minor intervallo dei tempi di trasporto.

Nei paesi anglosassoni gli infermieri agiscono sotto l’autorità di un medico incaricato della direzione dell’emergenza sanitaria. Possono essere accreditati ed autorizzati da questi medici ad esercitare il loro giudizio clinico e ad usare gli strumenti diagnostici per identificare le emergenze mediche per somministrare le cure adeguate, compresi i farmaci che normalmente richiedono un ordine medico. L’autorizzazione di praticare, in questo modo semi-autonomo, da parte degli infermieri avviene attraverso un ordine permanente del medico dato ad un infermiere (o altro operatore) formato o attraverso la consultazione del medico via telefono o via radio.

Negli USA non ci sono infermieri né medici a bordo delle ambulanze. Ci sono invece dei tecnici del soccorso (EMT Emergency Medical Tecnicians) con diversi livelli di formazione che possono effettuare azioni e somministrare farmaci che in Italia possono fare solamente i medici.

Non esiste neanche la figura dell’autista. Conduce il veicolo di soccorso uno dei soccorritori (Garvey, 1997).L’Emergency Medical Technician (EMT), ossia il Tecnico per l’Emergenza Medica è, quindi, nei suoi diversi livelli di specializzazione, la figura di riferimento per il soccorso extraospedaliero in tutto il nord-America.

Si desume quindi che la formazione degli EMTdebba essere di tipo prettamente tecnico ed altamente specialistico nell’ambito della medicina d’emergenza. Al di là dei compiti generali di un soccorritore, le responsabilità e le abilità di ogni EMTdipendono dal suo grado di qualifica. A tal proposito il NREMT (National Registry of EMTs) classifica il personale dell’EMS in quattro livelli:

1. First risponder,
2. EMT-Basic,
3. EMT-Intermediate
4. EMT-Paramedic.

Il primo livello di preparazione è quello del First Responder, sovrapponibile per molti versi al nostro Soccorritore (Professionale o Volontario). Il First Responder è addestrato a mettere in atto le manovre di base del soccorso (BLS, immobilizzazioni, fasciature, tamponamento di emorragie,ecc.), poiché in genere è tra i primi a giungere sul luogo dell’evento.

Molti Vigili del Fuoco (gli americani “Firefighters”) e gli Agenti di Polizia hanno questa qualifica.

L’EMT-Basic (o EMT-1) è la figura di base presente sui mezzi di soccorso statunitensi. La sua formazione enfatizza alcune specifiche tecniche di soccorso, quali la gestione delle vie respiratorie, l’approccio ed il trattamento di emergenze cardiache e traumatiche, la gestione delle gravidanze a termine (emergenza non infrequente negli USA) e altre manovre di soccorso.

Gli studenti imparano l’utilizzo e la manutenzione delle comuni attrezzature d’emergenza, dalle tavole spinali ai dispositivi di aspirazione, dagli splints agli erogatori di Ossigeno e così via.

Al termine del corso, che dura in media 120 ore, è previsto un esame costituito da un test scritto e da prove pratiche, il tutto sotto la supervisione del NREMT, che rilascerà l’attestazione della qualifica ottenuta: Registered EMT-Basic che, tra l’altro, costituisce il prerequisito per l’iscrizione ai corsi di livello superiore.Se si sceglie di proseguire il corso di studi, si può ottenere la qualifica di EMT-Intermediate (EMT-2 ed EMT-3), aggiungendo circa 45 ore di lezione alle precedenti 120.

Lo studente può scegliere a questo punto due indirizzi:

1. EMT-Shock/Trauma, dove impara a somministrare fluidi per via endovenosa ed alcune tipologie di farmaci;
2. EMT-Cardiac, in cui acquisisce le competenze necessarie per l’interpretazione dei ritmi cardiaci, la somministrazione di farmaci per il trattamento avanzato delle aritmie, nonché l’utilizzo del defibrillatore manuale.
3. L’EMT-Intermediate è inoltre formato per eseguire autonomamente un’intubazione endotracheale.

Ogni EMT durante l’espletamento di un soccorso, opera sempre in contatto radio o telefonico con un medico di centrale, che lo indirizza sull’utilizzo dei farmaci.

Ed arriviamo, infine, al Paramedico.

L’EMT-Paramedic o EMT-4, è l’operatore più qualificato della categoria, in grado di gestire autonomamente qualsiasi tipo di emergenza extraospedaliera. Egli può somministrare un ampia gamma di farmaci e svolgere sul campo procedure di rianimazione avanzata, senza dover ricorrere alla consulenza medico.

Oltre ai precedenti modelli che sono di gran lunga i più diffusi esistono anche altre esperienze intermedie.

In Olanda, per esempio, sull’ambulanza ci sono due persone: un autista ed un infermiere specializzato che hanno fatto entrambi dei corsi specifici. Ma si tratta di un infermiere che può usufruire di una normativa un po’ speciale.

Infatti certe azioni possono essere fatte dall’infermiere solo su incarico del medico ma non sull’ambulanza che è l’unico luogo in cui l’infermiere gode, per legge, di una indipendenza funzionale per alcune azioni come per esempio defibrillare, intubare, decomprimere il cavo pleurico in caso di pneumotorace a valvola. Per queste azioni in ambulanza non è  necessario l’incarico e la vigilanza diretta di un medico ma sono invece necessari dei protocolli nazionali (Gras, 1998).

In Svezia, nel 2005, il National board of Health and Welfare ha stabilito che l’equipaggio delle ambulanze in servizio di emergenza deve essere formato da almeno un infermiere con formazione specialistica, unici operatori autorizzati alla somministrazione di farmaci in base a protocolli (Suserud, 2005).

Il modello franco – tedesco è assimilabile a quello italiano. Sulle ambulanza ci sono i medici che intervengono nel territorio con tecnologie avanzate, stabilizzano i pazienti che poi vengono inviati all’ospedale più adatto.

A questo modello si contrappone quello anglo-americano che prevede personale paramedico e tecnico ma non prevede medici sulle ambulanze; questo modello organizzativo prevede una stabilizzazione minima e il trasporto rapido all’ospedale più vicino. Il suo scopo è quello di portare rapidamente i pazienti in ospedale.

Molti studi hanno cercato di confrontare i due sistemi e di valutare se uno è superiore all’altro in termini di risultati e di costo/efficacia. I differenti contesti e l’assenza di uno standard unificato tra i due modelli rendono difficile la comparazione.

Gli studi, nel loro complesso, hanno evidenziato che non ci sono prove che un modello sia migliore dell’altro; diversi studi giungono infatti a conclusioni conflittuali (Dick W., 2003; Arnold JL, 1999; Dib J, Naderi S, Sheridan I, Alagappan K., 2006; Riediger G, Fleischmann-Sperber T., 1990; Zieziulewicz T TW., 1982).

Gli equipaggi di soccorso in Italia

Le linee guida ministeriali n.1/1996 sul sistema di emergenza urgenza ritengono opportuno individuare le seguenti modalità di risposta territoriale, al fine di differenziare il livello di intervento in base alla tipologia di richiesta, tenendo anche conto del personale e dei mezzi a disposizione:

1. ambulanza di soccorso di base  e di trasporto (tipo B ex decreto ministeriale n. 553/1987): automezzo il cui equipaggio minimo e’ costituito da un autista soccorritoree da un infermiere(o soccorritore/volontario) a bordo, con preparazione idonea ad operare nel sistema dell’emergenza;
2. ambulanza di soccorso, e di soccorso avanzato (tipo A ex decreto ministeriale n. 553/1987): automezzo attrezzato per il supporto vitale, di base ed avanzato, il cui equipaggio minimo e’ costituito da un autista soccorritore(ove possibile in grado di partecipare ad un intervento di emergenza sanitaria) ed un infermiere con preparazione specifica verificata dal responsabile della Centrale operativa;
3. automezzo di soccorso avanzato con personale medico ed infermieristico a bordo, per il trasporto delle tecnologie necessarie al supporto vitale, condotto da una delle due figure citate. Il personale medico impegnato e’ indicato fra i medici assegnati alla Centrale operativa;
4. centro mobile di rianimazione (o di terapia intensiva): ambulanza attrezzata come piccolo reparto ospedaliero mobile, in cui sono previsti di norma due infermieri ed un anestesista-rianimatore, oltre all’autista soccorritore;
5. eliambulanza: mezzo di norma integrativo delle altre forme di soccorso. La dotazione di personale sanitario e’ composta da un anestesista-rianimatoree da un infermiere con documentata esperienza e formazione, o da altro personale qualificato in particolari sedi operative da stabilire in sede regionale.

Da notare che tutti gli equipaggi, con esclusione del centro mobile di rianimazione, prevedono un equipaggio minimo di due unità.

Nella regione Lazio la legislazione di riferimento è la legge regionale 49/89 che disciplina il servizio di trasporto infermi da parte di istituti, organizzazioni ed associazioni private e prevede che tutti gli equipaggi debbano essere composti obbligatoriamente da 3 elementi: autista/soccorritore, soccorritore qualificato e infermiere e in caso di mezzi di soccorso avanzato la sostituzione del soccorritore qualificato con il medico.

Articolo 3 “Le autoambulanze devono essere dotate inoltre, in relazione al tipo di appartenenza, del personale, delle attrezzature e del materiale sanitario indicato nelle tabelle I, II, III allegate alla presente legge”.

Tabella I
Le autoambulanze possono essere di due tipi in relazione a quanto stabilito dal secondo comma del decreto ministeriale 17 dicembre 1987, n. 553:

1. Tipo A: con carrozzeria definita “autoambulanza di soccorso” attrezzata per il trasporto infermi o infortunati o per il servizio di pronto soccorso, dotate di specifiche attrezzature di assistenza.
2. Tipo B: con carrozzeria definita “autoambulanza di trasporto” attrezzata essenzialmente per il trasporto di infermi o infortunati con dotazione di relativa attrezzatura di assistenza.

L’equipaggio degli autoveicoli di tipo A deve essere composto, per ciascun turno, da un autista con funzioni anche di barelliere, un barelliere, un infermiere con l’integrazione di un medico con la qualifica di anestesista rianimatore in relazione all’eventualità d’uso di attrezzature ed effettuazione di interventi che ne comportino la presenza secondo gli ordinamenti professionali vigenti.

L’equipaggio dell’autoveicolo di tipo B deve essere composto, per ciascun turno, di norma da un autista con funzioni anche di barelliere, un barelliere, un infermiere.
Gli operatori con funzione di autista debbono essere in possesso dei requisiti previsti dalle norme vigenti per la conduzione dei suindicati autoveicoli.

Questo è il quadro normativo di riferimento per cui nel Lazio finora le ambulanze avevano una dotazione organica minima di tre operatori.

Questa norma che è evidentemente migliorativa rispetto alle altre non è frutto della benevolenza dei decisori dell’epoca, ma è frutto di una attenta analisi del territorio e della tipologia di interventi cui sono chiamati questi equipaggi e quindi di una capacità gestionale autonoma dell’intervento da parte di ogni singolo equipaggio considerando che la tipologia di soccorso prevalente è presso abitazioni spesso situate ai piani alti dei palazzi di città come Roma, Latina, Viterbo e Rieti oppure per incidenti stradali gravi sulle arterie regionali. Questa configurazione dell’equipaggio pur con i suoi limiti era comunque funzionale alle diverse situazioni che si potevano palesare nell’attività di emergenza-urgenza extraospedaliera e poneva la regione Lazio all’avanguardia su questo argomento.

Purtroppo nel 2015 un decreto del commissario ad acta di fatto sconvolgeva questa legge regionale portando la composizione minima dei mezzi di soccorso da tre a due operatori (D.C.A. n°518 del 02-11-2015) aprendo di fatto la strada ad una ordinaria composizione degli equipaggi a due operatori stante anche la cronica carenza di personale dell’azienda A.R.E.S.118 perchè se è vero che il decreto parla di contingente minimo è altrettanto vero che la carenza strutturale di personale non consente l’utilizzo di equipaggi a tre operatori ne tantomeno è pensabile di poter assumere altro personale stante la necessità minima enunciata di due operatori.

Questo oltre a creare disagio agli operatori in particolare agli infermieri che si vedono costretti ad un aumento dei carichi di lavoro non di loro competenza come ad esempio il trasporto a braccia degli infermi (cosa che accadeva anche prima, ma un conto è farlo in tre un conto farlo in due) comporta anche un aggravio nella qualità e nella gestione spicciola dell’intervento

Solo un piccolo esempio pratico per capirci un paziente con I.M.A. emodinamicamente instabile al 6° piano di un palazzo che necessita di essere portato fino alla barella nell’androne del palazzo con il telo a sei manici costringe i due operatori a sostenere sulle scale per sei piani un peso ben superiore ai 25 kg previsti come massimo sollevabile secondo il D. Lgs 81/08 peraltro in una situazione di movimentamento instabile oppure costringe gli operatori a far intervenire sul posto un ulteriore mezzo ed anche questo comporta un aggravio sia in termini economici che organizzativi e di gestione dei pochi mezzi sul territorio.

Purtoppo nella regione Lazio si è scelto di sacrificare la qualità sull’altare di un effimero quanto fittizzio risparmio dimenticando che l’unico vero risparmio è la qualità e questo è tanto più valido nella sanità ed in particolare nell’emergenza

Angelo De Angelis

BIBLIOGRAFIA

1.Arnold JL. International emergency medicine and the recent development of emergency medicine worldwide.[seecomment]. Annals of emergency medicine1999 Jan;33(1):97-103.

2.Dib J, Naderi S, Sheridan I, Alagappan K. Analysis and applicability of the Dutch EMS system into countries developing EMS systems. Journal of Emergency Medicine2006;30(1):111-5.

3.Dick W. Anglo-American vs. Franco-German emergency medical services system. PREHOSPITAL AND DISASTER MEDICINE, 2003;18(1):29-35.

4.Faletti G., Filannino C., Lega F., Sartirana M., Prime ricognizioni sul fenomeno del cambiamento dello skill mix nel SSN, in Cergas-Bocconi (a cura di), Rapporto OASI 2013, Milano, Egea, 2013.

5.Garvey D., USA: il sistema dell’emergenza, N&A mensile italiano del soccorso -marzo 1997.

6.Imbriaco G., Mostardini M., Erbacci M., Gamberini G., La Notte M., Dal Bosco L., Lopez R., Fazi A., Analisidelle competenze infermieristiche nei servizi di emergenza preospedaliera: i risultati di un’indagine multicentrica italiana, Scenario, 2010; 27 (4): 35-42.

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