La Milza è un organo impari ed è situato in regione subdiaframmatica. Non è un organo vitale, per cui la sua rimozione non determina nell’uomo effetti incompatibili con la vita
Quando è in sede, normofunzionale e non danneggiata da fattori estrinseci (traumi ad esempio) e/o intrinseci (tumori, infezioni, cisti) ha funzione emocateretica, e di riserva di globuli bianchi, piastrine e ferro.
Le cause di splenectomia vanno ricercate in quelli che sono gli insulti, intrinseci o estrinseci, che ne limitano o impediscono la corretta funzionalità, facendone un elemento che potrebbe danneggiare l’organismo in toto.
La causa tumorale, ad esempio, è causa reale di asportazione della Milza perché la formazione di masse tumorali (multiple o singole, oppure in caso di linfoma di Hodgkin o di linfoma non-Hodgkin) potrebbero fare aumentare di dimensioni l’organo (splenomegalia) e determinare una compressione importante degli organi viciniori (stomaco, pancreas e colon)e di conseguenza un danno organico che comprometterebbe la salute della persona.
La causa infettiva, a differenza della tumorale, ha importanza nel momento in cui l’organo aumenta di dimensioni e con la terapia farmacologica non si riesce a debellare la causa della malattia. Si ricorda che le cause infettive potrebbero essere sia batteriche, sia virali e sia parassitarie, ma le più temute sono quelle sostenute dalla Malaria e dalla Sifilide.
Infine, malattie del sangue (come policitemia e anemia falciforme) e traumi (incidenti stradali, corpi penetranti), son ulteriore causa di rimozione. Nel primo caso potrebbe instaurarsi un quadro sindromico di sintomatologia da ipercatabolismo e l’ipertensione portale; nel secondo caso emorragia massiva con emoperitoneo e peritonite.
Si richiama infine la tipologia di riozione della milza, che può essere parziale o totale, ed inoltre può essere eseguita a cielo aperto o per via laparoscopica.
La via laparoscopica prevede l’esecuzuone di 4 fori sull’addome del paziente.
4 perché uno è utile per equipaggiare la sonda che sarà inserita in addome di video camera, mentre gli altri tre per l’isolamento ed estrazione dell’organo.
Generalmente i pazienti candidati alla via laparoscopica non hanno una splenomegalia eccessiva tale da impedirne l’esecuzione in sicurezza e la milza stessa non ha instaurato aderenze significative con gli organi vicini richiamati in apertura articolo.
La degenza dura qualche giorno.
Prevenzione vaccinale
Un monito per i pazienti che si sottopongono a splenectomia totale è quello di vaccinarsi in quanto, seppure vero che la milza non è un organo di vitale importanza, svolge un ruolo cardine nella produzione di globuli bianchi, per cui attuare una profilassi vaccinale.
Tutti i pazienti con asplenia anatomica o funzionale dovrebbero essere vaccinati contro i germi più frequentemente in causa, soprattutto contro il pneumococco.
In Italia sono disponibili tre vaccini costituiti dai polisaccaridi capsulari di S. pneumoniae, H. influenzae e N. meningitidis (rispettivamente Pneumo 23, Acthib, e, ad esempio, Mencevax ACWY, Menomune).
Le vaccinazioni (sotto forma di una singola iniezione i.m. per ogni tipo di vaccino) dovrebbero essere praticate idealmente 2 settimane prima della splenectomia di elezione oppure 2 settimane dopo l’intervento (ma se c’è il rischio che il paziente non si ripresenti è consigliabile vaccinare al momento della dimissione). La vaccinazione, comunque, non assicura una protezione assoluta (è noto, ad esempio, come il vaccino antipneumococcico non induca una risposta ottimale proprio nei soggetti immunodepressi, debilitati o di età inferiore ai 2 anni, mentre una protezione relativamente migliore è offerta dai vaccini antihaemophilus ed antimeningococco).
Occorre ricordare, inoltre, che nei vaccini non sono rappresentati tutti i polisaccaridi dei potenziali sierotipi patogeni (ad esempio il polisaccaride del meningococco di gruppo B, causa frequente di infezioni sporadiche nei paesi occidentali, è assai poco immunogeno e dunque non rappresentato nei vaccini attualmente disponibili).
I richiami del vaccino antipneumococcico sono consigliati ogni 5-10 anni, ma nei pazienti più immunocompromessi (disordini linfoproliferativi, anemia a cellule falciformi) può essere necessario un richiamo ogni 3 anni.
Le infezioni da Haemophilus, come abbiamo detto, sono più rare nei pazienti asplenici rispetto alle infezioni da pneumococco; inoltre, dopo i 4 anni di età, è estremamente comune una immunità acquisita per via naturale.
Ciononostante, molti autori, stante la recente disponibilità del vaccino specifico, consigliano di vaccinare questi pazienti contemporaneamente al vaccino antipneumococcico. La necessità di dosi di richiamo non è al momento stabilita con precisione.
Profilassi antibiotica continua
Molte autorità sanitarie continuano a raccomandare, oltre alle vaccinazioni, una profilassi antibiotica continua (penicillina V o amoxicillina in monodose giornaliera) che idealmente dovrebbe essere proseguita per tutta la vita ma è particolarmente raccomandata nei primi 2 anni dopo la splenectomia, soprattutto nei bambini. Ovviamente, per una misura di questo tipo, occorre prevedere problemi di compliance e la possibilità di infezioni da germi resistenti. Sono stati, infatti, riportati dei fallimenti.
Educazione
Una possibile alternativa alla profilassi antibiotica continua potrebbe essere quella di educare il paziente alla assunzione “alla cieca” di una dose di antibiotico in caso di comparsa di febbre con brivido; questo provvedimento richiede, naturalmente, che il paziente o i suoi genitori siano stati adeguatamente informati della compromissione immunitaria derivante dall’iposplenismo.
Purtroppo da ricerche ad hoc è emerso che solo l’11% dei pazienti è consapevole del rischio e che meno della metà di essi ha ricevuto il vaccino antipneumococcico, è in profilassi antibiotica continua o ha ricevuto una informazione adeguata.
I pazienti con iposplenismo dovrebbero evitare di recarsi in paesi a rischio di malaria; qualora il viaggio sia indispensabile occorre raccomandare stringenti misure di protezione personale ed una adeguata chemioprofilassi.
Per i viaggi in paesi ad elevata prevalenza di pneumococchi resistenti alla penicillina (Sud Africa, Spagna, Ungheria, Giappone, Stati Uniti, ecc.) può rendersi necessario modificare l’antibiotico eventualmente utilizzato in profilassi continua.
I morsi di animale, infine, possono essere complicati da infezioni disseminate da C. canimorsus. Per i pazienti splenectomizzati, oltre ad una generica educazione preventiva, è consigliabile prendere in considerazione un trattamento con amoxicillina-acido clavulanico, anche per ferite che non appaiono particolarmente a rischio.
CALABRESE Michele
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