La dialisi
La dialisi è una procedura terapeutica cui viene sottoposto il paziente in caso di insufficienza renale, che sia questa acuta o cronica. L’obiettivo ultimo di tale procedura sono, quindi, il filtraggio e la depurazione ematica, supplendo l’attività del rene ipofunzionante.
Accessi vascolari usati in ambito dialitico
Presupposto fondamentale per far sì che il paziente riceva un’adeguata dose dialitica, in relazione alle sue necessità e condizioni cliniche, è il possesso da parte di quest’ultimo di un apposito accesso vascolare. Il gold standard in ambito dialitico è rappresentato dalla F.A.V. (fistola artero-venosa) nativa. Questa consiste in un accesso vascolare confezionato chirurgicamente facendo esclusivamente riferimento al patrimonio vascolare posseduto dal paziente, andando a realizzare un’anastomosi, e quindi un ponte, tra un’arteria e una vena dell’avambraccio. In alternativa, nel caso in cui il chirurgo vascolare lo ritenga necessario, a causa di un patrimonio vascolare non particolarmente sviluppato o favorevole, si può optare per l’impianto di un apparato di natura protesica.
Ancora, in alternativa alla F.A.V., può essere utilizzato come accesso vascolare un C.V.C. (catetere venoso centrale). Quest’ultimo è per lo più usato però in ambito emergenziale o come ultima opzione, nel caso in cui i precedenti tentativi per la realizzazione di un accesso vascolare, che sia nativo o protesico, si siano conclusi con il fallimento dell’accesso vascolare stesso.
Monitoraggio della F.A.V. ed esame obiettivo
Nell’ottica di limitare le possibili complicanze cui un accesso vascolare può andare in contro, che sono relative anche alla natura dell’accesso stesso, è opportuno che i pazienti dialitici vengano inclusi all’interno di un apposito sistema di monitoraggio dell’accesso di cui sono dotati. Numerosi sono, infatti, gli studi che mettono in evidenza l’importanza di effettuare un adeguato esame obbiettivo della fistola comprendente tutte e tre i passaggi: ispezione della cute, palpazione e auscultazione dell’area in corrispondenza del decorso del vaso arterizzato.
Questo prima dell’inizio di ogni seduta dialitica, e quindi prima che il paziente venga collegato al rene artificiale. Tale valutazione viene effettuata nell’ottica di poter aver modo di monitorare nel tempo lo stato di salute della fistola, nonché il suo livello di funzionalità; altresì per evidenziare tempestivamente possibili complicanze o alterazioni a carico dell’accesso vascolare che potrebbero andare a compromettere l’efficacia dell’approccio terapeutico.
Auscultazione eseguita con fonendoscopio elettronico
La fase dell’auscultazione della fistola, e quindi la valutazione e interpretazione del soffio percepito, risulta essere particolarmente utile all’operatore per il monitoraggio dello stato di salute dell’accesso vascolare, quando questo consti in una F.A.V., e la precoce rilevazione di possibili alterazioni a carico dello stesso. Nell’ottica di implementare la sensibilità e la precisione dell’orecchio dell’operatore può essere utilizzato un fonendoscopio elettronico, in sostituzione di quello tradizionale. L’utilizzo di tale device, infatti, consente di percepire i suoni in maniera più limpida, gli stessi vengono amplificati anche fino a 40 volte rispetto all’originale.
L’aspetto più caratteristico di questo dispositivo, ancora molto poco conosciuto in clinica, è che tramite l’utilizzo di un fonendoscopio di questo tipo, in associazione ad un dispositivo collegato allo stesso, che sia un personal computer o un telefono cellulare, è possibile visualizzare i grafici corrispondenti ai suoni che vengono percepiti al momento dell’auscultazione. I dati raccolti possono essere poi man mano archiviati e, se necessario, condivisi. Ne consegue come l’uso di un fonendoscopio elettronico faciliterebbe notevolmente l’interpretazione di ciò che viene rilevato da parte dell’operatore al momento dell’analisi del vaso.
Tipi di soffi
I soffi che possono essere individuati al momento dell’auscultazione eseguita lungo il decorso della fistola sono tre in tutto:
- soffio di tipo sisto-diastolico continuo;
- soffio di tipo sibilante;
- soffio di tipo a colpo d’acqua.
L’unico soffio di natura fisiologica e il soffio di tipo sisto-diastolico continuo. Questo si presenta come un soffio di buona intensità, continuo, che segue l’attività cardiaca sia in sistole che in diastole. L’individuazione di questo tipo di soffio al momento dell’auscultazione è indice di una fistola correttamente funzionante ed in buono stato di salute. Relativamente agli altri due soffi, entrambi sono di natura patologica. Ciò significa che vengono individuati al momento dell’auscultazione nel caso in cui la fistola in esame presenti delle alterazioni vascolari che vanno ad alterare il normale deflusso ematico.
Il soffio di tipo sibilante è apparentemente molto simile al soffio precedentemente descritto, ma presenza una caratteristica peculiare che consta nella presenza di un sibilo, un fischio, apprezzabile in sottofondo. È questo un tipo di soffio che viene rilevato nel caso in cui all’interno del lume vascolare siano presenti delle lievi alterazioni.
Per ultimo, il soffio di tipo a colpo d’acqua si presenta come fosse un soffio a “singhiozzo”, infatti risulta essere apprezzabile solo la componente Sistolica dell’attività cardiaca, manca totalmente la componente diastolica. Questo soffio viene rilevato nel momento in cui l’alterazione presente a livello vascolare è arrivata ad ostacolare in maniera importante il normale deflusso ematico. Di fatto può anche essere visto come un peggioramento di un soffio di tipo sibilante non trattato efficacemente.
Una nuova frontiera per l’auscultazione delle fistole artero-venose
L’auscultazione della fistola è uno “strumento” estremamente valido a disposizione del personale infermieristico che purtroppo è, ancora oggi, molto sottovalutato. La semplice auscultazione, specialmente se eseguita con l’ausilio di un device quale un fonendoscopio elettronico, fornisce nelle mani dell’operatore importanti e precise informazioni relativamente allo stato di salute, nonché il livello di funzionalità, della Fistola esaminata, e questo in tempi estremamente ristretti.
L’utilizzo di tale device consente, inoltre, non solo la valutazione acustica ma anche quella visiva del soffio percepito, grazie alla simultanea traduzione del suono nel suo grafico corrispondente. Quest’ultimo viene riprodotto sul personal computer o telefono cellulare cui il Fonendoscopio elettronico risulta essere associato.
La connessione del device consente, inoltre, l’archiviazione e l’organizzazione dei dati ottenuti dalle auscultazioni, il che rende possibile la rivalutazione degli stessi anche in un secondo momento, oltre che il monitoraggio di eventuali variazioni del livello di funzionalità dell’accesso nel caso di un monitoraggio perpetuato nel tempo. Lo stesso sistema, ancora, rende possibile la condivisione dei dati raccolti e archiviati così che questi possano essere studiati e valutati da più di un operatore, nonché da un team multidisciplinare.
Grazia Petruzzelli
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