Il sistema della segnalazione per eventi avversi ‘ha bisogno di una revisione’

Il personale sanitario dovrebbe essere messo in condizioni tali da poter segnalare gli eventi avversi  in tranquillità e senza temere di subire ritorsioni da parte dei colleghi,dei dirigenti sanitari e amministrativi

In un recente studio elaborato dal Sistema Sanitario Inglese (NHS -Gennaio 2016), su un campione di 299.000 operatori sanitari tra medici ed infermieri ha evidenziato che la segnalazione degli errori relativi alla sicurezza del paziente è al disotto del 5%, indizio di una probabile inefficacia della procedura di segnalazione rilevando omissioni nel portare a termine la procedura amministrativa che comporta purtroppo la disattesa dei risultati.

L’Incident Reporting (IR) in ambito sanitario è la raccolta delle informazioni in riferimento a eventi che sono stati classificati in tre categorie: eventi avversi, eventi senza danno e near miss (un evento che non ha provocato lesioni, malattie o danni, ma aveva il potenziale per farlo) –  la cui diffusione è documentata a livello internazionale, anche se con forme e obiettivi molto differenti tra loro e il cui scopo è di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenirne il ripetersi nel futuro.

Sappiamo che la segnalazione degli errori viene distinta in:

• segnalazione obbligatoria;
• segnalazione su base volontaria, quest’ultimo generalmente, gestisce le informazioni in modo confidenziale e non comportano l’adozione di sanzioni e punizioni.

È noto che l’Inghilterra ha uno dei più efficaci sistemi al mondo per la segnalazione di eventi avversi e lo studio ha evidenziato una certa riluttanza da parte del personale sanitario ad utilizzare l’IR a causa del  timore di subire atti persecutori personali, dal sistema organizzativo interno.

Il report del NHS inoltre, ha evidenziato che, i pazienti anziani sono sempre più affetti di patologie complesse e di conseguenza più esposti ad un  rischio crescente da danni conseguenti ad errori e tra le cause che indurrebbero a eventi avversi, non v’è dubbio il continuo depauperamento di risorse umane concomitanti a tagli di bilancio sempre più drastici in ambito sanitario, esponendo così il personale assistenziale (medici e infermieri) a commettere sempre più errori o violazioni in virtù di un’illogica strategia di bilancio, del “fare di più, con meno“.

Da un’altra indagine, parallela a quella del NHS, uscita nel mese di Febbraio è risultato che più di un quarto dei professionisti intervistati non crede che la loro azienda sanitaria “impari dagli errori”, dubitando sull’imparzialità dei vertici aziendali nei confronti dell’operatore sanitario che procede nella segnalazione, Incident Reporting.

Sappiamo che i sistemi sanitari dovrebbero perorare la causa contestualmente alla “Just culture” e alla “No blame culture”, garantendo l’equilibrio tra responsabilità individuali e organizzative proprie, verso i pazienti e verso gli operatori sanitari, stimolandone  la qualità e la sicurezza delle cure ed  incentivando il personale sanitario nel far si che eventi avversi o errori vengano segnalati per tempo ma, purtroppo è ancora insita una “cultura delle istituzioni e della medicina” ancora “indiziaria”, dove nella maggior parte dei casi l’operatore sanitario viene, suo malgrado, colpevolizzato e penalizzato sviluppando  uno stato di disagio psicologico tale da indurre ad uno stato psicologico in cui predomina  “un’apprensione da segnalazione” .

Da ciò si evincono i motivi per cui gli operatori sanitari tendono ad evitare di segnalare l’evento per “paura di subire ritorsioni da parte dell’entourage organizzativa”.

Questo modus operandi non risolve il problema. Un operatore sanitario può risultare in difetto, ma spesso è anche il  sistema organizzativo aziendale ad essere a sua volta imperfetto. Punire le persone senza cambiare l’organizzazione interna, perpetua solo il problema piuttosto che a risolverlo.

Il Prof. Peter J. Pronovost ⁽¹⁾ a riguardo di noi infermieri, sostiene che: “Gli infermieri sono i professionisti con maggiori competenze per intercettare e prevenire un errore”.

D’altro canto, bisogna dire, che attualmente le informazioni prodotte dal sistema di segnalazione degli errori è difficile da analizzare, il che rende complesso individuare tendenze o criticità che mettano a rischio i pazienti e gli operatori sanitari, questo perché al momento non esiste un metodo standardizzato che utilizzi codici  ben definiti  o raggruppi le segnalazioni in modo dettagliato.

“Dovremmo imparare ad uniformare le procedure, garantendo così un approccio migliore alla segnalazione degli errori, in sintesi tutto quello che può essere standardizzabile potrebbe garantire la tracciabilità di un processo e ad individuare e correggere gli errori di ‘malpratice’ per tempo e, incoraggiando gli stessi operatori sanitari nel non aver timore di segnalare gli errori, raccomandando alle amministrazioni sanitarie di coltivare una cultura aperta e trasparente.” (Erik Mayer) ⁽²⁾

Flavio Battistutta

Fonte WEB

www.telegraph.co.uk

⁽¹⁾ Peter J. Pronovost 

Medico anestesista presso la Johns Hopkins Hospital di Baltimora , nel Maryland . Docente presso la Johns Hopkins School of Medicine nei dipartimenti di Anestesiologia e Chirurgia,  docente di Management Sanitario  alla Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health  e  Direttore Medico del Centro per l’Innovazione nella qualità cura del paziente.

Ha introdotto per la prima volta la Checklist  per la sicurezza del paziente in in un reparto di terapia Intensiva precedendo il famoso Atul Gawande ( 2009 WHO “Surgical Safety Checklist”).

⁽²⁾ Erik Mayer

Medico Urologo e docente presso il  Dipartimento Universitario di Chirurgia Oncologica dell’Imperial College di Londra e co-autore dello studio prodotto dal NHS.

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