Revisione della letteratura: “La cartella infermieristica in sala operatoria”

Revisone della letteratura

LA CARTELLA INFERMIERISTICA IN SALA OPERATORIA COME STRUMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Abstract

Introduzione. Nella gestione del rischio clinico in sala operatoria, la sicurezza si pone come uno dei principali obiettivi nell’ambito della qualità e sicurezza dei pazienti, vista l’elevata complessità tecnica ed organizzativa delle attività chirurgiche. I sistemi di gestione sono volti a prevenire gli errori evitabili e a ridurre il loro effetto dannoso, garantendo quindi la sicurezza dei pazienti: la cartella infermieristica è uno di questi strumenti.

Materiali e metodi. Ho esaminato pubblicazioni originali pertinenti all’argomento, recuperate da una ricerca selettiva nei database PubMed e Medline. Tutti i documenti pubblicati negli ultimi 10 anni sono stati analizzati.

Conclusioni. L’utilizzo della cartella infermieristica integrata a quella clinica rappresenta una grossa novità, l’evoluzione dell’assistenza, il riconoscimento di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura e l’affermazione del nursing come disciplina autonoma, facendo sì che l’infermiere sia sempre più consapevole del ragionamento diagnostico e più  portato ad identificare i problemi della persona, formulando le diagnosi infermieristiche, ipotizzando un percorso di risoluzione  ed avvertendo la necessità di uno strumento nuovo e più completo.

1. INTRODUZIONE

La cartella infermieristica, strumento operativo progettato e gestito dall’infermiere, permette di documentare le attività assistenziali effettuate nei confronti della persona assistita. Dal punto di vista giuridico e professionale, la cartella infermieristica consente di dimostrare:

• la corretta applicazione del processo di assistenza, inteso come presa in carico del paziente e sua valutazione psico-fisica e sociale;
• l’individuazione dei problemi assistenziali e la definizione dei relativi obiettivi;
• la definizione del piano di assistenza;
• la documentazione delle attività svolte e la valutazione dei risultati conseguiti dell’assistenza erogata.

La cartella, se utilizzata nel modo corretto, agevola molto l’attività quotidiana perché ci permette di effettuare una valutazione sistemata della persona assistita, secondo dei parametri oggettivi e quindi potenzialmente ci consente di erogare un’assistenza ai più alti livelli qualitativi. La cartella infermieristica deve contemporaneamente essere contestualizzata, organizzata e strutturata in funzione dell’unità operativa in cui è effettivamente applicata.

Rispetto ad altri settori, la sala operatoria si contraddistingue per la complessità intrinseca caratterizzante tutte le procedure chirurgiche, anche quelle più semplici: numero di persone e professionalità coinvolte, condizioni acute dei pazienti, quantità di informazioni richieste, l’urgenza con cui i processi devono essere eseguiti, l’elevato livello tecnologico, molteplicità di punti critici del processo che possono provocare gravi danni ai pazienti. In questo clima la gestione del rischio clinico anche definita Risk management, risulta essere argomento molto dibattuto a livello di patient safety e la cartella infermieristica risulta tra gli strumenti indispensabili per il monitoraggio e la prevenzione dell’ “Evento Avverso”.

L’utilizzo della cartella infermieristica pertanto richiede:

• una competenza che va oltre l’abilità tecnica;
• la conoscenza delle maggiori teorie del nursing;
• la conoscenza della corretta applicazione della metodologia clinica infermieristica;

2. Obiettivo

L’obiettivo della revisione è di verificare se l’implementazione della cartella infermieristica in sala operatoria è un valido strumento per la gestione del rischio clinico.

3. Metodologia del progetto

La revisione si è metodologicamente distinta in due fasi: – La prima, relativa al reperimento/valutazione della sola letteratura nazionale, attraverso l’utilizzo di motori di ricerca generalisti (Google) ed alle seguenti risorse selezionate ad hoc:

1. www.salute.gov.it = Sito del Ministero della Salute italiano;
2. www.cergas.uniboccOni.it = Sito del centro di ricerche sulla Assistenza Sanitaria e Sociale alla Università degli Studi L. Bocconi;
3. www.sanita.ilsole24ore.com = Sito della rivista elettronica il Sole 24 Sanità del quotidiano Il Sole 24 Ore;
4. www.ipasvi.it/ecm/rivistalinfermiere = Sito della rivista elettronica L’Infermiere del Collegio Nazionale Infermieri Assistenti Sanitari, Vigilatrici d’Infanzia
5. www.air-online.it = Sito della rivista elettronica Assistenza infemieristica e Ricerca

La seconda, svolta attraverso l’interrogazione delle seguenti banche dati biomediche: MedLine Complite /PubMed; applicando i seguenti limiti:

LIMITE: DESCRIZIONE

Anno di pubblicazione: 2005/2015

Tipo di pubblicazione: Revisioni sistematiche

Lingua inglese: Sì

Disponibilità dell’abstract: Sì

Per quanto concerne la ricerca della letteratura internazionale, le parole chiave utilizzate (sia in Text Word che in MESH term, in modo combinatorio su tutte le banche dati) sono state le seguenti:

3.1 Strategie di ricerca

Relativamente alla prima fase (ricerca della letteratura nazionale), si è deciso di eseguire una ricerca libera sia nei motori di ricerca generalisti che nelle risorse selezionate ad hoc, attraverso le seguenti combinazioni di parole chiave:

1. cartella clinica integrata
2. cartella infermieristica di sala operatoria
3. rischio clinico in sala operatoria
4. documentazione sanitaria integrata
5. documentazione sanitaria in sala operatoria
6. strumenti per la sicurezza in sala operatoria
7. sala operatoria e rischio clinico.

4. RISULTATI

La prima parte della ricerca (letteratura nazionale) ha restituito 7 lavori decretati eleggibili, mentre dalla seconda fase sono emersi 20 studi, di cui nessuno pertinente ai termini di ricerca imposti. Globalmente, quest’ultima sezione di ricerca ha messo in luce un corpo di evidenze sostanzialmente unanime nel dichiarare, sotto molteplici punti di vista, l’essenziale integrazione e informatizzazione della documentazione sanitaria e quindi la mancata risposta al quesito di ricerca.

Risulta impossibile determinare i benefici e l’entità degli studi svolti sull’utilizzo della cartella infermieristica in sala operatoria, in quanto oscurati dalla mole di risultati riferiti alla cartella clinica integrata elettronica.

5. SEZIONE STUDI : ESCLUSI

6. LETTERATURA NAZIONALE

La letteratura nazionale, analizzata per lo studio della documentazione, ha permesso di evidenziare sostanzialmente un recente progetto promosso dal Ministero della Salute, alcuni percorsi intrapresi a livello regionale, in particolare dalle regioni Lombardia, Toscana, Veneto, Lazio e diverse esperienze svolte da singole Aziende sanitarie di altre regioni nell’ambito dell’accreditamento istituzionale o comunque nella fase di certificazione della qualità.

Un interessante percorso che cerca di definire a livello nazionale le principali caratteristiche di una cartella clinica integrata è rappresentato dal progetto La Cartella Paziente Integrata (CPI) del Ministero della Salute. Il progetto nasce per sopperire ad una mancanza, nel panorama nazionale, di criteri univoci e di linee guida ufficiali sulle modalità di strutturazione e compilazione della cartella clinica. La sua finalità è quella di proporre dei requisiti minimi per la realizzazione di un modello di cartella clinica integrata cartacea che possa essere adottato nei diversi contesti aziendali e che rappresenti una fonte di ispirazione per tutte le realtà sanitarie italiane.

L’esperienza svolta nell’ambito del progetto CPI presenta alcuni elementi di innovazione rispetto a quelle sino ad oggi condotte, come ad esempio la metodologia di sviluppo basata sul coinvolgimento degli operatori e sull’usabilità. La Cartella Paziente Integrata potrà e dovrà essere adattata anche ai contesti assistenziali specialistici, che potranno richiedere ulteriori elementi di contesto per consentirne un efficace e appropriato utilizzo e fruibilità.

La CPI è stata inoltre pensata e costruita in funzione della successiva fase di digitalizzazione, in cui l’interazione/comunicazione con lo strumento è alla base della qualità e della sicurezza della pratica clinica. Del resto l’integrazione delle diverse figure professionali attraverso la compilazione condivisa della documentazione clinica si sposa poco con una soluzione cartacea. Nel modello proposto si enfatizza la necessità di tracciare i diversi momenti e i vari tipi di consenso comunicati e condivisi con il paziente.

Sono stati predisposti una serie di moduli, tra cui specifici che rispondono alla necessità di prevenire il verificarsi di eventi avversi, tra cui la checklist e il modulo per la tracciabilità in sala operatoria, un modello di foglio unico di terapia (FUT) per i reparti di degenza, un FUT specifico per il reparto di terapia intensiva e alcune scale di rilevazione per 13 potenziali rischi, come a esempio quelle delle cadute.

L’obiettivo principale dell’introduzione di questi moduli e strumenti all’interno del modello di cartella del CPI fa sì che essi diventino dei requisiti minimi indispensabili di qualsiasi cartella adottata nei diversi contesti regionali e aziendali, al fine di promuovere sempre più una cultura diffusa sulla sicurezza del paziente e che determinate attività divengano prassi operative degli operatori.

Viene infine proposta una checklist di chiusura della cartella, che costituisce un elenco importante per la ricostruzione del percorso del paziente a fine ricovero, in modo da supportare il corretto assemblaggio di tutti i moduli di cui la cartella si compone: attraverso la spunta dei moduli utilizzati, è possibile infatti risalire ai documenti costituenti la storia di quel paziente in quel determinato ricovero.

Non tutti i moduli che compongono la cartella del paziente devono necessariamente essere compilati o presenti: essendo infatti pensata come una cartella clinica modulare, essa si struttura man mano sulla base dell’evolvere degli eventi che coinvolgono il paziente. In letteratura sono stati inoltre presi in esame alcuni documenti elaborati da singole Aziende, riportanti gli elementi costitutivi della cartella clinica, che possono essere considerati buoni esempi pratici nel caso in cui si abbia intenzione di elaborare un proprio documento interno.

7. Norme per la compilazione

Altro importante aspetto emerso dall’analisi della documentazione è l’aspetto legale.

La documentazione infermieristica, considerata come integrante alla cartella clinica, deve rispondere a quattro requisiti:

• Veridicità
• Completezza
• Precisione
• Chiarezza

Quello più importante è sicuramente la veridicità, che esiste solo quando ciò che è scritto è pienamente aderente alla realtà. La rilevanza di questo requisito, dal punto di vista giuridico, riguarda la sua carenza, che potrebbe configurare alcune ipotesi delittuose, in particolare quelle di falsità ideologica.

Ricordiamo pertanto gli articoli del codice penale inerenti la questione del falso ideologico: Art. 476, Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici.

In riferimento all’Art. 479 c.p., la documentazione infermieristica è da ritenersi atto pubblico, in quanto facente parte della cartella clinica, la quale è stata sempre riconosciuta, in giurisprudenza, come atto pubblico.

Allo stato attuale la cartella infermieristica presenta aspetti particolarmente rilevanti di carattere legale, quali:

• La regolare compilazione
• Il segreto
• La conservazione
• La circolazione e le modalità di rilascio

Per soddisfare il requisito della regolare compilazione è necessario rispettare principi fondamentali, che sono anche degli indicatori, quali:

• Precisione: ogni cartella deve essere corredata di nome e cognome del paziente e compilata in tutte le sue parti.
• Chiarezza: utilizzo di grafia leggibile
• Veridicità: quanto scritto deve rispondere al vero perché trattasi di obbligo sancito dalla legge penale che sanziona pesantemente il reato di falsità in atto pubblico
• Correttezza formale: le correzioni devono essere siglate da chi le effettua
• Concisione: l’esposizione dei dati deve essere sintetica
• Tempestività e correttezza: una pronta e corretta trascrizione dei dati permette di intervenire tempestivamente e modificare, se necessario, l’approccio assistenziale
• Organizzazione dei dati: informazioni strutturate in modo logico e in ordine cronologico
• Sistematicità: la cartella va compilata regolarmente

8. Conclusioni

Con l’utilizzo in varie realtà della Cartella Paziente Integrata, se da un lato si accresce la partecipazione degli infermieri, dall’altra si amplia l’impegno sotto il profilo della Responsabilità Professionale, perché la cartella infermieristica diventa parte integrante di quella clinica.

Ciò vuol dire che la “Cartella Infermieristica Integrata (Sala Operatoria)” è un atto pubblico e, come tale, impegna chi la compila a farsene carico, a trattarla nella maniera più accurata possibile, rispettando Precisione, Chiarezza, Veridicità, Correttezza Formale, Concisione, Tempestività, Organizzazione dei dati e Sistematicità.

Non meno rilevanti sono gli aspetti di carattere legale, quali la regolare compilazione, il segreto, la conservazione, la circolazione e le modalità di rilascio, principi che, se disattesi, possono essere causa di Responsabilità Professionale per colpa dell’infermiere o del medico. Al di là per di questi aspetti che cambiano sostanzialmente lo status della classe infermieristica, attribuendole responsabilità professionali e medico legali, la cartella infermieristica rappresenta una conquista.

Si apre, infatti, un nuovo scenario in cui, oltre alle manualità, alla esecuzione di procedure e processi, è concreta la partecipazione reale e diretta alla gestione del paziente in emergenza, urgenza e routine, attraverso la cartella infermieristica, nella speranza che non resti una sporadica realtà solo di alcune ASL di Regioni lungimiranti

Sabina Piazzolla

Bibliografia

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– Azienda Sanitaria di Pistoia, Presidio di Pescia, Handbook Cartella Clinica Integrata.

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– Ministero della Salute, Progetto CPI, Sviluppo di un modello di Cartella Paziente Integrata, 2011.

– Ministero della Salute, Progetto CPI, Sviluppo di un modello di Cartella Paziente Integrata – Analisi della letteratura e linee guida, 2011.

– Ministero della Salute, Progetto CPI, Sviluppo di un modello di Cartella Paziente Integrata – Modello cartella clinica proposta, 2011.

– Ministero della Salute, Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari.