Percorsi riabilitativi nel paziente portatore di urostomia

L’ambito educativo dei pazienti portatori di urostomia è una realtà complessa

Oltre agli aspetti clinici, ha risvolti sociali e organizzativi che devono essere considerati da tutti i professionisti sanitari e talvolta anche dagli psicologi.

La presa in carico del paziente portatore di urostomia inizia già dalla fase preoperatoria e non si conclude con la dimissione del paziente dopo l’intervento; in quanto va continuata fino alla completa accettazione della derivazione urinaria e della conseguente modificazione dell’immagine di sé; al corretto utilizzo dei presidi e al ritrovamento di un nuovo equilibrio fisico – psichico che il paziente potrà raggiungere.

A fronte di ciò è fondamentale l’attivazione degli interventi più corretti per garantire un’assistenza adeguata.

Il processo educativo si sviluppa anche attraverso indicazioni igieniche per l’urostomia e il corretto utilizzo dei presidi.

INTERVENTI EDUCATIVI

1.1 Scelta del sistema di raccolta

Un fattore determinante per recuperare la propria autonomia dopo l’intervento chirurgico è rappresentato dalla scelta del dispositivo di raccolta.

Decidere quale tipo di sistema di raccolta dovrà essere utilizzato è una questione molto personale; sarebbe buona norma che il paziente si rivolga a qualcuno di esperto nel campo, come per esempio un infermiere stomaterapista, al fine di garantire risultati migliori (American Cancer Society, 2012).

I prodotti hanno varie caratteristiche e sono diversi l’uno dall’altro, per questo è molto importante scegliere il più adatto alle proprie esigenze: in commercio esistono due categorie di dispositivi per stomia, i sistemi monopezzo e i sistemi a due pezzi (Saiani & Brugnolli, 2010).

È importante spiegare al paziente che il sistema di raccolta applicato in ospedale dopo l’intervento chirurgico potrà non essere lo stesso che verrà utilizzato per il domicilio.

Numerosi sono dunque i fattori che devono essere considerati durante la scelta del sistema di raccolta come per esempio la taglia e la forma della stomia, la presenza di pieghe cutanee e la manualità del paziente nella gestione e sostituzione del sacchetto (Colwell, Goldberg & Carmel, 2004).

Il sistema monopezzo è costituito da un sacchetto a fondo aperto in cui la barriera cutanea adesiva e la sacca sono saldate insieme in un unico pezzo; è di facile utilizzo, poco ingombrante e non richiede grande manualità; è consigliato l’utilizzo del sistema monopezzo solo quando la cute peristomale è completamente integra poiché la durata di questo presidio è abbastanza limitata nel tempo, in quanto è necessario sostituirlo ogni 24 ore, soprattutto considerando le condizioni climatiche che potrebbero determinare una sudorazione profusa (Saiani & Brugnolli, 2010).

Il sistema a due pezzi consta di una placca o barriera cutanea e una sacca che si agganciano insieme mediante un anello adesivo o una flangia in plastica; ovviamente il diametro della flangia della placca e del sacchetto deve essere lo stesso: la placca viene agganciata alla stomia e può rimanere in sede almeno 48 ore, a differenza del sacchetto che dovrà essere sostituito ogni 24 ore (Saiani & Brugnolli, 2010).

È da notare che tutti i sistemi di raccolta sono costituiti da una valvola di scarico posta sul fondo del sacchetto in modo tale che si possa svuotare facilmente il sacchetto.

Generalmente di giorno il sacchetto viene svuotato quando la quantità dell’urina raggiunge i due terzi del volume del sacchetto.

Di notte il sistema di raccolta viene connesso a un sistema di drenaggio per permettere alle urine di confluire in un contenitore più grande riducendo il numero di volte cui il paziente deve alzarsi e svuotare la sacca.

Altre caratteristiche del sistema di raccolta sono relative alla qualità/materiale della sacca, trasparenti e opache: un sistema di raccolta trasparente viene utilizzato e preferito nell’immediato periodo postoperatorio poiché permette di osservare e valutare facilmente il tipo di urina/materiale contenuto nel sacchetto; mentre un sistema di raccolta con sacchetto opaco può essere scelto da coloro che non hanno più bisogno di una valutazione/osservazione e che hanno ripreso a svolgere le normali attività quotidiane (Colwell, Goldberg & Carmel, 2004).

1.2 Self-care: autogestione della stomia

La zona di cute peristomale è molto delicata e necessita d’attenzioni e cure igieniche ogni giorno; la cute è continuamente esposta a sollecitazioni meccaniche durante il cambio del sacchetto o della placca e ad irritazioni chimiche causate dalle urine (Saiani & Brugnolli, 2008).

È importante che il paziente si occupi in prima persona delle cure igieniche della stomia e della cute peristomale, provvedendo in modo autonomo al cambio del sacchetto e alla pulizia.

Il prolungato contatto dell’urina con la cute può portare a macerazione e ad irritazione nei pazienti con urostomia (Nazarko, 2008).

Come consigliato da Black (2007), il sacchetto dell’urostomia deve essere cambiato immediatamente se vi è una perdita di urine: sarebbe meglio tuttavia cambiare il sacchetto regolarmente per evitare problematiche inutili e ridurre il rischio di complicanze.

Per la pulizia della cute peristomale è sufficiente la detersione con acqua e sapone; l’uso di salviette monouso va disincentivato poiché la presenza di profumo e altri componenti potrebbe causare reazioni allergiche cutanee (Saiani & Brugnolli, 2010).

La probabilità che si sviluppi un’allergia è solo del 0.6%; pertanto è consigliabile prima dell’applicazione della stomia sulla zona interessata fare un test allergologico e applicare per qualche giorno diversi presidi stomali per osservare eventuali reazioni (Burch, 2009).

Se la cute peristomale è danneggiata, sarebbe buona norma per l’igiene utilizzare acqua tiepida e un panno morbido per asciugare, con molta delicatezza, visto che l’intestino tenue è particolarmente vascolarizzato per cui una pulizia rigorosa e forzata potrebbe portare al sanguinamento (Nazarko, 2008).

Per garantire la protezione della cute, l’apertura della placca di protezione deve essere adattata alla forma della stomia e il suo diametro non deve superare quello dello stoma per più di 2 millimetri: se l’apertura è troppo grande la cute si irrita, se è troppo piccola può causare ischemia (Saiani & Brugnolli, 2010).

Secondo Saiani e Brugnolli (2010), a domicilio prima di procedere alle cure igieniche occorre insegnare il paziente a preparare il materiale occorrente, che comprende:

• dispositivo di raccolta con dimensioni proporzionali al diametro dello stoma;
• forbici a punta ricurva per modellare e tagliare su misura il foro della placca;
• sapone neutro o sapone di marsiglia;
• spugna morbida da utilizzare esclusivamente alla pulizia della stomia e da cambiare periodicamente con molta frequenza;
• salvietta morbida per asciugare la cute peristomale accuratamente senza sfregare ma tamponando;
• acqua corrente;
• sacchetto per rifiuti per smaltire il materiale utilizzato.

Il cambio del sacchetto è il momento più adatto al controllo della stomia per verificare la presenza di qualche problema o complicanza; la doccia può essere fatta con o senza dispositivo, per il bagno invece è consigliabile lasciare in situ la sacca perché l’urina fuoriesce continuamente (Saiani & Brugnolli, 2010).

1.3 Aspetti nutrizionali

La nutrizione gioca un ruolo importante sia nella salute del paziente sia nella vita stessa del paziente: osservare una dieta bilanciata garantisce un buon apporto calorico per la funzionalità dell’organismo ma risulta importante anche per prevenire i possibili danni associati alla malnutrizione (Burch, 2005).

Il rischio principale nella fase postoperatoria è rappresentato dall’inappetenza; pertanto per porre rimedio a tutto ciò, è necessario l’utilizzo degli integratori alimentari per quei pazienti che non sono in grado di consumare una quantità adeguata di alimenti (Fulham, 2008).

Inoltre, come riferito da Fulham (2008), fare spuntini tra un pasto e l’altro è un modo semplice per aumentare le calorie complessive, soprattutto quando ci sono dei limiti dettati dalla ristorazione ospedaliera.

Ogni persona con un particolare tipo di stomia dovrà seguire una dieta differente dalle altre, comunque per tutti i pazienti dovrebbe essere valutato periodicamente lo stato nutrizionale ponendo attenzione anche al peso corporeo.

I pazienti sottoposti a intervento chirurgico hanno esigenze nutrizionali superiori rispetto ad una persona sana, nella fase acuta infatti il metabolismo aumenta e richiede più energia (Black, 2004).

Il paziente portatore di urostomia dovrebbe essere messo al corrente che, nonostante non vi sono controindicazioni nell’assumere particolari alimenti, il consumo di asparagi potrà produrre urine maleodoranti per un breve periodo; mentre il consumo di barbabietola potrà determinare nelle urine una colorazione caratterizzata da sfumatura rossastra.

Secondo Fulham (2008), è necessario porre particolare attenzione alla prevenzione del rischio di infezioni urinarie aumentando l’introito giornaliero di liquidi che dovrà essere almeno di 1,5 – 2 litri.

Generalmente per avere una buona qualità di vita, tutti pazienti portatori di stomia dovrebbero avere una dieta bilanciata con carboidrati, proteine, grassi, vitamine e minerali (Burch, 2011).

Tuttavia i consigli forniti dal personale infermieristico, dovrebbero essere adattati alle diverse tipologie di pazienti, tenendo conto delle possibili forme di allergie e degli aspetti culturali e religiosi (Black, 2004).

Risulta comunque importante assumere pasti piccoli e frequenti associando un buon introito di liquidi qualora sia possibile soprattutto dopo l’intervento chirurgico (Fulham, 2008).

È importante ricordare al paziente che potrà mangiare qualsiasi cosa ad eccezione del primo periodo, quando è presente ancora l’edema dovuto alla creazione della stomia (Burch, 2008).

Sarebbe opportuno anche bere un bicchiere di succo di mirtillo al giorno, in quanto si ritiene che riduca l’acidità delle urine e il rischio di infezione urinaria (Nazarko, 2008).

Tuttavia, secondo Burch (2008), particolare attenzione va posta ai pazienti in terapia anticoagulante orale che assumono il warfarin, poiché l’associazione con succo di mirtillo potrebbe alterare i valori ematici.

Un’infezione urinaria potrebbe essere diagnosticata attraverso le urine maleodoranti e un aumento di livelli di muco nella zona tra sacchetto e stomia: in questo caso sarebbe buona norma, soprattutto nel periodo postoperatorio, assumere vitamina C 100 mg al giorno per ridurre la produzione di muco (Burch, 2011).

1.4 Considerazioni sull’intimità sessuale e sull’abbigliamento

Secondo Junkin e Beitz (2005), i suggerimenti da fornire al paziente portatore di stomia per quanto riguarda l’intimità sessuale sono:

• assicurarsi che la sacca sia pulita e ben aderente alla parete addominale;
• svuotare la sacca prima dell’attività sessuale;
• verificare che il sistema di raccolta sia stretto al fine di evitare cattivo odore;
• evitare di consumare cibi nell’arco della giornata che possano dare cattivo odore;
• indossare una sacca opaca per rendere migliore l’aspetto del sistema di raccolta;
• utilizzare della biancheria intima che possa tener scoperta la parte intima, e da contenere e nascondere la sacca;
• utilizzare della carta assorbente pronta per l’uso di eventuali perdite;
• in caso di perdite, è consigliabile continuare il rapporto in doccia;
• favorire il riposo prima e dopo l’intimità;
• ascoltare musica di sottofondo per rilassarsi;
• discutere apertamente delle paure/dubbi con il partner;
• utilizzare l’umorismo come espediente per rilassarsi;
• usare cuscini per sostenere il peso corporeo durante l’attività sessuale;
• esplorare modi alternativi e nuovi per esprimere l’intimità fisica;
• discutere di un’eventuale lubrificazione aggiuntiva per evitare penetrazioni dolorose.

Come citato nella revisione di Nazarko (2008), si consiglia far indossare al paziente portatore di urostomia indumenti leggeri invece che indumenti stretti e pesanti.

Sono consigliati vestiti comodi che non determinano compressione a livello dello stoma; il sacchetto può essere nascosto sotto i normali indumenti e gli uomini possono inserire la sacca all’interno di un sospensorio come quello utilizzato per gli atleti (Nazarko, 2008; Saiani & Brugnolli, 2010).

1.5 Prevenzione e gestione delle complicanze stomali

È stimato che il 55% dei pazienti con urostomia sperimenta complicanze stomali: principalmente macerazione della cute e infezioni della vescica, complicanze che vengono trattate educando la persona portatrice di urostomia alle migliori pratiche per una corretta gestione (Nazarko, 2008).

Relativamente al confezionamento di urostomia dopo il primo anno l’RNAO (2009) evidenzia che l’incidenza per le problematiche cutanee peristomali era del 15% – 43%, per l’ernia parastomale del 12% – 40% e per le retrazioni del 10% – 24%.

In letteratura, secondo Collett (2002) e Burch (2009), si possono distinguere varie tipologie di complicanze stomali:

• edema;
• ischemia/necrosi;
• distacco della giunzione muco-cutanea;
• retrazione;
• dermatiti;
• erniazione;
• prolasso;
• stenosi;
• ipergranulazione.

Edema

La gran parte delle stomie diventano edematose subito dopo l’intervento chirurgico a causa della manipolazione dell’intestino, il problema però si riduce gradualmente dopo alcuni giorni (Collett, 2002).

Come rilevato da Collett (2002), le cause possono essere ricondotte ad una eccessiva trazione dell’ansa, insufficiente diametro dell’apertura della parete muscolare o cutanea e dall’utilizzo di presidi non idonei.

Ischemia/necrosi

Problema causato dall’inadeguato afflusso/rifornimento di sangue alla porzione dell’intestino utilizzata per il confezionamento stomale: l’ischemia può verificarsi generalmente durante l’intervento chirurgico, sebbene si possa verificare anche nella fase postoperatoria, per la diminuzione del rifornimento di sangue dovuto al posizionamento scorretto della sacca di raccolta (Collett, 2002).

A causa dell’insufficiente apporto di sangue al lume stomale, il colore della stomia potrebbe modificarsi determinando di conseguenza una variazione caratterizzata da una colorazione tendente al viola scuro.

Distacco della giunzione muco-cutanea

La separazione o distacco mucocutaneo viene definita come la possibilità che le anastomosi della cute e dell’intestino vengano ad alterarsi, evento che potrebbe verificarsi nella fase postoperatoria (Burch, 2009).

La causa di tale complicanza, che si verifica maggiormente nella popolazione obesa, è da attribuirsi secondo Collett (2002) ad un’insufficiente mobilizzazione dell’intestino durante l’intervento chirurgico, mentre secondo Burch (2009) la causa principale scatenante il distacco è rappresentata dall’infezione delle vie urinarie e dalla tensione tra i punti di sutura; ci possono essere diversi gradi di separazione, tuttavia molto comune è la separazione superficiale.

Per la maggioranza dei pazienti non è richiesto alcun trattamento specifico, comunque vi sono possibilità di intervento costituite, ad esempio, dall’utilizzo di gel e paste adatte alla ferita; in alcuni casi è sufficiente coprire la zona interessata o utilizzare una cintura per risolvere il problema (Burch, 2009).

Dermatiti e lesioni cutanee

La maggior parte dei pazienti urostomizzati sperimenta problemi legati alla cute: le dermatiti da contatto sono infiammazioni o escoriazioni della cute peristomale, causate da un’allergia o da una mancata sensibilità della sacca adesa alla superficie stomale (Collett, 2002).

Il corretto utilizzo di lozioni, spray, gel e creme sulla cute hanno un ruolo fondamentale nel paziente portatore di stomia, relativo all’impatto della qualità di vita (Black, 2007).

Una causa molto comune è quella derivante dall’insufficiente destrezza nella formazione del foro che si adatti alla forma della stomia; il più delle volte si va a formare un foro di diametro più largo rispetto al dovuto causando infiammazione e irritazione al passaggio delle urine (Burch, 2009).

Si raccomanda di limitare l’uso del sapone e utilizzare al suo posto delle salviette umidificate in modo da pulire la cute interessata e da proteggere la cute peristomale.

Retrazione

Consiste nello slivellamento dello stoma sotto il piano cutaneo; la conseguenza più grave consiste nella difficoltà oggettiva dell’applicazione della stomia, l’urina depositata sullo stoma ha più possibilità di infiltrarsi sotto la placca, irritando la cute e destabilizzando l’adesività del presidio.

L’insorgenza di questa complicanza può essere dovuta al mal confezionamento durante l’intervento chirurgico e da eccessivo spessore della parete addominale; le complicanze riguardano principalmente la cute peristomale, in quanto questo stato predispone a dermatiti, al distacco, alla stenosi dello stoma, per cui molta attenzione andrà posta nella preparazione della zona in fase di creazione della stomia, livellando il piano peristomale con paste riempitive con l’utilizzo di placche convesse nonché protezione della cute peristomale con prodotti specifici (Nazarko, 2008).

Stenosi stomale

La stenosi, ovvero restringimento della stomia, può determinare il rallentamento del flusso urinario, problema che può essere risolto attraverso l’inserzione di un catetere attraverso la stomia (Gray et al., 2006).

Relativamente alla revisione di Nazarko (2008), la stenosi coinvolge il 2% – 15% della popolazione sottoposta al confezionamento di stomia: il restringimento del lume normalmente si verifica nella fase postoperatoria, anche se non mancano episodi che si manifestano nel periodo imminente alla conclusione dell’intervento chirurgico, circa il 10%.

Quando questo si verifica, la conseguenza è quella determinata dalla produzione di urine maleodoranti e scure associate a dolore lombare e ricorrenti infezioni urinarie; la stenosi stomale dovrebbe essere trattata chirurgicamente con lo scopo di dilatare il lume, introducendo un dilatatore di plastica trasparente e lubrificato nell’apertura, intervento tuttavia che potrebbe causare emorragie e sanguinamento (Nazarko, 2008; Gray et al., 2006).

Prolasso

È la protrusione eccessiva dell’ansa stomale dal piano cutaneo-addominale, generalmente il prolasso non dà alcun disturbo al paziente dal punto di vista del dolore (Nazarko, 2008), ma può causare allarmismo e preoccupazione poiché una protrusione eccessiva può determinare problemi di alterazione relativi all’immagine corporea (Collett, 2002).

Le cause possono essere ricondotte secondo Nazarko (2008) ad una profonda incisione cutanea e da un’insufficiente fissazione viscero-parietale; gli interventi infermieristici si basano su manovre per ridurre il tratto prolassato; in caso di emorragia è necessario fare emostasi con una compressione e l’applicazione della borsa del ghiaccio.

Ipergranulazione

Il tessuto coinvolto da una normale granulazione è caratterizzato da una colorazione rosa/rossa accompagnata da una leggera estroflessione del tessuto come risultato della formazione del nuovo tessuto connettivo (Gray et al., 2006).

Il tessuto di ipergranulazione inibisce la formazione delle cellule epiteliali e dunque rallenta la guarigione rendendo la cute eritematosa al contatto con il device stomale.
Si verifica attraverso lo sviluppo di piccole escrescenze, spesso di diversi millimetri di diametro dovuti alla mancata aderenza dell’applicazione (Burch, 2009).

Le cause possono essere varie: di origine traumatica, di una scorretta applicazione del dispositivo e di una frizione inadeguata sull’apparecchio.

È dimostrato che il nitrato di argento è efficace e comunemente usato per ridurre l’ipergranulazione; si consiglia l’utilizzo del nitrato 2/3 volte a settimana con cautela (Gray et al., 2006; Burch, 2009).

Erniazione

È causata dalla protuberanza/sporgenza dell’intestino sotto lo stoma: circa il 15% della popolazione con urostomia sviluppa ernia parastomale (Nazarko, 2008).

L’ernia determina il funzionamento difettoso dello stoma e una difficoltà nella gestione del device stesso, oltre che una riduzione della tenuta della placca; in questi casi l’uso di presidi specifici dotati di maggiore adesività e l’impiego di una cintura aiutano ad alleviare il disagio (Nazarko, 2008).

A cura di:

Dott. Lorusso Nicola

Dott.ssa Sgarra Nicoletta

Dott.ssa Troia Patrizia

Bibliografia

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