NeXT. Tesi “Analisi dell’efficienza dello shock index (S.I.) in pronto soccorso nell’identificare pazienti a rischio con codice a bassa priorità”

Grande successo per il progetto editoriale denominato NExT (Nurse EXperimental Thesis) targato Nurse Times

Giunge al nostro indirizzo mail [email protected] il lavoro di tesi del dott. OCCHIPINTI Mattia dal titolo “Analisi dell’efficienza dello shock index (S.I.) in pronto soccorso nell’identificare pazienti a rischio con codice a bassa priorità”, laureatosi presso l’Università degli Studi di Torino, nell’a.a. 2017 – 2018.

…di OCCHIPINTI Mattia

ABSTRACT

INTRODUZIONE: Una delle problematiche che affligge il processo di triage in Pronto Soccorso (PS) riguarda il rischio di sottostima dei pazienti, in particolar modo quando ci si trova difronte a quadri sintomatologici sfumati e di non chiara interpretazione. L’assegnazione del corretto codice di priorità diventa quindi difficile per la concomitanza di diversi fattori quali il sovraffollamento, il poco tempo a disposizione per la valutazione, e la presenza di pochi strumenti operativi quali l’esame clinico, i parametri vitali e la breve indagine anamnestica. L’opinione degli esperti ha individuato nei pazienti a cui è assegnato un codice di priorità verde la tipologia di pazienti più a rischio, in quanto in una percentuale di questi pazienti con il passare del tempo si verifica un peggioramento delle condizioni cliniche e la necessità di un più rapido accesso alle cure, a dispetto del codice di priorità che era stato loro assegnato. Questo ci ha spinto a cercare di identificare uno strumento dalla facile applicabilità e dalla rapida valutazione, che venga a supporto dell’infermiere di triage e che permetta di discernere meglio i pazienti con codice a bassa priorità a basso rischio, da quelli che richiedono un accesso alle cure più tempestivo. Lo strumento identificato è lo Shock Index (S.I.), cioè il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica. Esso è considerato normale se compreso tra 0.5-0.7.

OBIETTIVO: L’obiettivo primario dell’elaborato è quello di analizzare l’utilità dello S.I. nell’identificare tra i pazienti a cui è stato assegnato un codice di priorità verde quelli più a rischio di evolutività, e che quindi necessitano di un accesso più tempestivo alle cure.

MATERIALI E METODI: È stato svolto uno studio retrospettivo caso-controllo che ha coinvolto una popolazione di 5369 pazienti che ha avuto accesso presso il PS di Cuneo nell’anno 2016 a cui è stato assegnato un codice di priorità verde, e che rispondeva ai criteri di inclusione definiti. Lo S.I. è stato applicato alla popolazione coinvolta ed in base al valore ottenuto è stato valutato l’outcome del paziente, nonché il reparto di ricovero o l’exitus. I pazienti con valori di S.I. compreso tra 0.5 e 0.7 sono stati considerati non esposti, invece coloro con valori non compresi tra 0.5 e 0.7 sono stati considerati esposti

RISULTATI: Dallo studio svolto è emerso che i pazienti con codice verde ricoverati esposti hanno il 32% di probabilità in meno rispetto ai non esposti di presentare un outcome negativo (reparto di ricovero ad alta criticità o exitus). Un ulteriore dato emerso dallo studio riguarda tutti i pazienti con codice verde (ricoverati e non ricoverati), in quanto tra questi, gli esposti hanno il 29% di probabilità in più rispetto ai non esposti di essere ricoverati in qualunque reparto di degenza.

DISCUSSIONE: Diversamente da quanto evidenziato in diverse condizioni cliniche, l’applicazione dello S.I. non si è dimostrata efficiente nell’identificare i pazienti a più alto rischio tra la popolazione con codice a bassa priorità. Tuttavia lo S.I. è riuscito ad identificare i pazienti a maggior rischio di ricovero, quindi affetti da condizioni cliniche più complesse che richiedevano il ricovero. Ciò nonostante questo studio conferma come il rischio di sottostima dei pazienti al triage sia una criticità clinicamente e percentualmente rilevante che necessita di ulteriori ricerche ed approfondimenti per individuare strumenti decisionali più efficienti.

INTRODUZIONE

L’attività di triage ospedaliero, nata per individuare le priorità di accesso alla visita degli utenti che accedono in Pronto Soccorso, comporta la necessità di attesa per i soggetti a cui è attribuito un codice di bassa priorità. L’assegnazione di un codice colore errato, legato alla sottovalutazione di sintomi, alterazioni cliniche sfumate o non individuate, comporta un prolungamento delle attese degli utenti e il possibile verificarsi di eventi avversi che hanno anche una rilevante eco mediatica. Appare quindi evidente come l’infermiere di triage non riesca sempre ad assegnare il codice colore appropriato a causa di diversi fattori quali situazioni di sovraffollamento, quadri sindromici molto simili fra loro, poco tempo a disposizione e pochi strumenti come il solo esame clinico e dei parametri per la valutazione dei pazienti. Questo pone l’infermiere di triage ed il paziente in una situazione di potenziale pericolo a causa di una possibile sottostima del paziente stesso. Il consiglio degli esperti (successivamente confermato dai dati) ha accertato la presenza di questo problema anche presso il Dipartimento d’Emergenza e Accettazione dell’ A.S.O. S. Croce Carle di Cuneo, mettendo in risalto come in una percentuale di pazienti a cui viene assegnato il codice di priorità verde, con il passare del tempo di attesa si verifica una variazione  delle condizioni cliniche e dei parametri che determina la necessità di una tipologia di “cure” più tempestiva a dispetto del codice di priorità che era stato loro assegnato.

Sulla base di questo si è andati ad identificare uno strumento dalla facile applicabilità e dalla rapida valutazione che permetta di discernere meglio i pazienti con codice a bassa priorità (codice verde) da quelli che richiedono un accesso alle cure più rapido (codice giallo). La ricerca della ha evidenziato uno strumento che meglio si adatta a questi criteri di oggettività, semplicità di rilevazione e utilizzo. Lo strumento individuato è lo score clinico, e tra i tanti è stato reperito uno strumento che risponde ai criteri richiesti e che si è rivelato utile nell’identificare precocemente (al triage) l’evoluzione negativa di determinate condizioni patologiche: lo Shock Index (S.I.). Esso è uno score clinico molto semplice, definito come il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica, che permette di ottenere un valore, ritenuto normale se compreso tra lo 0.5 e lo 0.7.

OBIETTIVO

L’obiettivo di questo elaborato è quello di analizzare l’efficienza dell’applicazione dello S.I. al triage nell’identificare coloro che presentano un outcome negativo (morte/ricovero in reparti ad elevata criticità) tra i pazienti con codice a bassa priorità (codice verde). L’outcome, positivo o negativo, è stato definito in base alla tipologia del primo reparto di ricovero (o eventuale exitus del paziente). E’stato individuato un obiettivo secondario che ha come scopo quello di analizzare l’efficienza dell’applicazione dello S.I. al triage nell’identificare tra i pazienti con codice a bassa priorità coloro che necessitano di ricovero, quindi affetti da condizioni cliniche più complesse.

SHOCK INDEX

Lo shock index (S.I.) è definito come il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica, ciò permette di ottenere un valore, ritenuto normale per un adulto se compreso tra la 0.5 e 0.7. ¹⁸ È un indicatore sensibile di disfunzione del ventricolo sinistro ed aumenta in seguito ad una riduzione della gittata sistolica. Inoltre lo Shock Index è un indicatore di shock occulto più sensibile del semplice rilevamento della pressione arteriosa e frequenza cardiaca, soprattutto nel trauma e nell’emorragia gastrica. Potrebbe essere utilizzato in emergenza per identificare i pazienti che necessitano di un più alto livello di cure, nonostante la presenza di parametri vitali apparentemente non troppo anormali. ¹⁷ A conferma di quanto detto uno studio dimostra l’utilità di uno S.I. >0.9 nell’identificare i pazienti del dipartimento d’emergenza e accettazione che richiedevano il ricovero e/o il ricovero in terapia intensiva, nonostante la presenza di parametri vitali apparentemente non troppo anormali.²⁵ Lo Shock index nei dipartimenti di emergenza si è dimostrato efficace nel riconoscimento precoce di condizioni tempo dipendenti come la sepsi, difatti è comparabile ai criteri SIRS (Figura 5) nel rappresentare un valore predittivo negativo per la sepsi. Rispetto ai parametri vitali, e ai criteri SIRS, lo S.I. si è dimostrato più sensibile come test di screening per l’iperlattatemia (lattato sierico >4mmol/l) e la mortalità entro 28 giorni. Inoltre valori di S.I. >1 si sono rivelati più specifici rispetto a parametri vitali e criteri SIRS per entrambi gli outcome (iperlattatemia e mortalità nei 28 giorni). ¹⁸ È stato evidenziato come valori di Shock Index >0.9 indicano una maggiore probabilità di ricovero in terapia intensiva, del passaggio in sala operatoria o di morte. ¹⁹ L’utilità dello Shock Index nel Pronto Soccorso è stata ulteriormente confermata per quanto riguarda la sua capacità di rappresentare un indicatore clinico di shock ipovolemico, di trasfusione e della mortalità, difatti nello studio preso in considerazione all’aumentare del valore di S.I. corrisponde anche una mortalità maggiore e un aumentato numero di unità trasfuse, quindi aumenta anche la necessità di trasfusioni²⁰.  Lo studio “Using Shock Index to Evaluate Patients for Transfer to a Higher Level of Care” ²⁴ fornisce un’interessante panoramica (Figura 6) su quella che è buona parte della letteratura presente sullo Shock Index con i relativi risultati, livelli di prova e forza delle raccomandazioni. Dopo aver constatato l’utilità dello strumento per determinate condizioni cliniche, si è deciso di applicarlo alla causa della tesi.

MATERIALI E METODI

Materiali

Per lo svolgimento dell’analisi dei dati sono stati utilizzati i dati raccolti nell’anno 2016 presso la struttura del Pronto Soccorso dell’A.S.O. S. Croce Carle riferiti ai codici verdi che rispondevano ai criteri di inclusione ed esclusione definiti. È stato identificato uno strumento che rispondesse alle caratteristiche definite quali la facile applicabilità, la rapidità di valutazione al triage, e la presenza di studi che mostrassero l’utilità di questo strumento in Pronto Soccorso per determinate condizioni cliniche. Lo strumento da noi identificato è lo Shock Index (S.I.), quindi il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica che permette di ottenere un valore, ritenuto normale se compreso tra 0.5 e 0.7.

Disegno dello studio

È stata realizzato uno studio osservazionale  retrospettivo caso controllo che ha coinvolto 5369 pazienti che hanno avuto accesso presso il PS di Cuneo nell’anno 2016 a cui è stato assegnato un codice di priorità verde e che rispondevano a determinati criteri di inclusione.

Ricerca bibliografica

Per identificare uno strumento che rispondesse ai criteri definiti, è stata svolta una ricerca bibliografica attraverso la banca dati MedLine. È stata eseguita una ricerca per termini “MeSH” con operatore booleano “and”, quindi sono stati inseriti dei filtri riguardanti la specie umana e l’età adulta (superiore a 19 anni). Nella ricerca iniziale sono stati utilizzati i seguenti termini MeSH:

• “Triage”
• “Blood Pressure”
• “Heart rate”

Da questa prima ricerca sono stati ottenuti 26 risultati e tra questi ne sono stati identificati due che risultavano idonei rispetto ai criteri predefiniti per lo strumento. I risultati identificati sono:

• Utility of the shock index in predicting mortality in traumatically injured patients.
• Identifying risk for massive transfusion in the relatively normotensive patient: utility of the prehospital shock index.

Da qui la ricerca si è concentrata sempre più sullo Shock Index in quanto si tratta di uno strumento che rispondeva ai criteri precedentemente definiti, quindi è stata eseguita un’ulteriore ricerca, allo scopo di individuare ulteriori studi che confermassero l’utilità di questo strumento per determinate condizioni cliniche. La ricerca successiva è stata eseguita su www.tripdatabase.com, un motore di ricerca clinico progettato per consentire agli utenti di trovare rapidamente e facilmente prove di ricerca di alta qualità a supporto della pratica clinica. Le parole chiave utilizzate sono state:

• “Shock index”
• “Triage”

La ricerca ha permesso di ottenere 21 risultati e tra questi sono stati presi in considerazione i seguenti:

• Shock index and early recognition of sepsis in the emergency department: pilot study.
• Use of the reverse shock index for identifying high-risk patients in a five-level triage system.

Successivamente è stata svolta un’ultima ricerca tramite la Banca Dati CINAHL per termini MeSH con operatore booleano “and”. I termini MeSH utilizzati sono stati i seguenti:

• “Triage”
• “Shock index”
• “Blood pressure”
• “Heart rate”

La ricerca ha permesso di ottenere 25 risultati e tra questi sono stati presi in considerazione i seguenti:

• UsingShock Index to Evaluate Patients for Transfer to a Higher Level of Care.
• Identifying risk for massive transfusion in the relatively normotensive patient: utility of the prehospitalshock index.

Criteri di inclusione e criteri di esclusione

Il campione preso in considerazione riguarda i pazienti che nell’anno 2016 si sono recati presso il Pronto Soccorso dell’A.S.O. S. Croce Carle a cui è stato assegnato il codice di priorità verde. Nello studio non sono stati inclusi tutti i pazienti con codice verde, bensì solamente coloro che rispondevano ai criteri di inclusione definiti, che riguardavano il problema/sintomo prioritario per la quale le persone si sono presentate in Pronto Soccorso. I problemi/sintomi prioritari che rappresentano i criteri di inclusione sono i seguenti: segni neurologici, febbre, dispnea, dolore addominale, emorragia gastroenterica. Sono stati definiti questi criteri di inclusione in quanto rappresentano dei sintomi di presentazione che possono nascondere patologie potenzialmente gravi ed evolutive.

Outcome negativo e Outcome positivo

Per outcome viene inteso il primo reparto di ricovero (o eventuale exitus in Pronto Soccorso) alla dimissione       dal Pronto Soccorso e sulla base di questo sono stati identificati due tipologie di outcome: positivo e negativo. Per outcome negativo si intende il ricovero presso reparti di degenza che gestiscono pazienti ad elevata criticità e tra questi sono stati individuati i seguenti:

• Medicina d’Urgenza
• Unità Terapia Intensiva Cardiologica (U.T.I.C.)
• Rianimazione
• Cardiochirurgia
• Anestesia e Terapia Intensiva Cardiovascolare (T.I.C.)
• Neurochirurgia

Tra gli outcome negativi, in aggiunta alle strutture di degenza sopracitate, è stata aggiunta anche l’eventuale morte (exitus) del paziente in Pronto Soccorso. Invece come outcome postivi sono stati considerati tutte le altre strutture di degenza dell’A.S.O. S. Croce Carle dove i pazienti possono essere ricoverati alla dimissione dal Pronto Soccorso.

5.2.6 Esposti e Non Esposti al fattore di rischio

In riferimento all’esposizione o meno al fattore di rischio, sono stati considerati esposti al fattore di rischio coloro che presentavano un valore di Shock Index alterato, quindi minore di 0.5 o superiore a 0.7. Invece coloro che presentavano un valore di Shock Index normale, tra 0.5 e 0.7 sono stati considerati non esposti al fattore di rischio.

Elaborazione dati

Per l’elaborazione dei dati è stato usato un software utilizzato per la raccolta, la gestione, l’analisi, la visualizzazione e il reporting dei dati per i professionisti della salute pubblica: Epi Info versione 7.2.2.6, 02/02/2018. Si tratta di un software statistico di pubblico dominio creato dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta e diffuso dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) attivamente in tutto il mondo per mettere a disposizione pratiche e tecniche dell’epidemiologia. Con l’ausilio del software sopracitato è stata elaborata una tabella 2×2 (Figura 11) contenente i dati riferiti al numero di pazienti presentanti e non l’evento (outcome negativo e positivo) in relazione all’esposizione (Shock Index minore di 0.5 e Shock Index maggiore di 0.7) ed alla non esposizione (Shock Index compreso tra 0.5 e 0.7) al fattore in di rischio (Shock Index). Il software sopracitato ha permesso di calcolare i valori di sensibilità, specificità, Odds ratio, intervallo di confidenza al 95% e p value. I dati sono stati raccolti mediante il software Microsoft Excel.

Criticità legate all’analisi dei dati

La principale criticità riscontrata è legata a quelli che sono stati degli errori di trascrizione da parte dell’infermiere di triage per quanto riguarda i parametri vitali del paziente che ha avuto accesso al Pronto Soccorso. Gli errori di trascrizione comprendono:

• parametri vitali mancanti totalmente o in parte
• parametri vitali scritti in modo palesemente errato (es. pressione arteriosa sistolica 1180)

Questi errori hanno fatto sì che si riducesse il numero dei pazienti preso in esame, in quanto dove erano presenti gli errori non è stato possibile calcolare lo Shock Index relativo.

RISULTATI

Shock Index applicato ai pazienti con codice verde (ricoverati e non)

Inizialmente lo S.I. è stato applicato a tutti i pazienti cui è stato assegnato il codice verde, indipendentemente dal fatto che siano stati ricoverati o meno. Il numero totale di pazienti nell’anno 2016 (che rispondevano ai criteri di inclusione) cui è stato assegnato un codice verde al triage era di 6431, che si è poi ridotto a 5369, in quanto non è stato possibile applicare a tutti lo S.I. per le problematiche citate nei paragrafi precedenti. Tra i codici verdi cui è stato applicato lo S.I, 3981 (74.2%) di questi non sono stati ricoverati, e 1388 (25.8%) sono stati ricoverati. Successivamente è stato applicato lo S.I. sia ai codici verdi ricoverati che ai codici verdi non ricoverati. Tra i non ricoverati, 2178 (54.7%) pazienti presentavano uno S.I.  nella norma, e invece 1803 (45.3%) pazienti presentavano uno S.I. fuori dal range di normalità. Analizzando i codici verdi ricoverati ci si trova di fronte a percentuali abbastanza simili a quelle precedentemente elencate, infatti 671 (48.3%) pazienti hanno presentato valori di S.I. nella norma, e invece 717 (51.7%) pazienti presentavano uno S.I. fuori dal range di normalità. In relazione ai dati sopracitati è stata costruita una tabella 2×2 (Figura 13) e quindi sono stati calcolati i rispettivi valori di sensibilità, specificità e dell’Odds Ratio di questo strumento in riferimento alla capacità di riuscire ad identificare quei pazienti che necessitavano di ricovero e non. La figura (Figura 12) che segue permette di comprendere in maniera più precisa i dati precedentemente citati.

Shock Index applicato ai pazienti con codice verde (ricoverati e non)

Lo strumento presenta una sensibilità del 51.69% e una specificità del 54.72%. È stato ottenuto un valore di Odds Ratio di 1.29, quindi è possibiledire che gli esposti al fattore di rischio (S.I. fuori dal range di normalità) hanno il 29% di probabilità in più rispetto ai non esposti di presentare l’evento (in questo caso il ricovero), quindi l’esposizione al fattore in esame determina un aumento del rischio di presentare l’evento (ricovero).

Shock Index applicato ai pazienti con codice verde ricoverati

Successivamente lo S.I. è stato applicato alla popolazione oggetto della tesi, quindi ai pazienti cui è stato assegnato un codice verde e che sono stati ricoverati presso un reparto di degenza. Il numero totale di pazienti ricoverati era di 1684, che si è poi ridotto a 1388 in quanto non è stato possibile applicare a tutti lo S.I. Tra questi, coloro che presentavano uno S.I. nel range di normalità erano 671 (48.3%), e invece quelli che hanno presentato uno S.I. fuori dal range di normalità erano 717 (51.7%). Tra i pazienti ricoverati, 123 (8.9%) di questi hanno presentato un outcome negativo, vale a dire un ricovero in uno dei reparti considerati come outcome negativo o l’exitus, quindi i restanti 1265 (91.1%) hanno invece presentato un outcome positivo. Successivamente sono stati analizzati più nello specifico i pazienti che hanno presentato un outcome negativo, dove 53 (43.1%) di questi hanno ottenuto un valore di S.I. fuori dal range di normalità ed i restanti 70 pazienti (56.9%) hanno invece ottenuto un valore di S.I. all’interno del range di normalità. Infine sono stati esaminati i pazienti che hanno invece presentato un outcome positivo (ricovero nei reparti non indicati come reparti indice o non exitus), quindi tra i 1265 presentanti un outcome positivo, 664 (52.5%) di questi ha ottenuto un valore di S.I. fuori dal range di normalità ed i restanti 601 pazienti (47.5%) hanno invece ottenuto un valore di S.I. all’interno del range di normalità. In relazione ai dati sopracitati è stata costruita una tabella 2×2 (Figura 16) e quindi sono stati calcolati i rispettivi valori di sensibilità, specificità e dell’Odds Ratio di questo strumento in riferimento alla capacità di riuscire ad identificare tra i pazienti ricoverati coloro che hanno presentato un outcome negativo. La figura (Figura 15) che segue permette di comprendere in maniera più precisa i dati precedentemente citati.

Lo strumento, in riferimento a quella che è la causa della tesi, presenta una sensibilità del 43.09% e una specificità del 47.47%. Il valore di Odds Ratio ottenuto è di 0.68 quindi possibile dire che gli esposti al fattore di rischio (S.I. fuori dal range di normalità) hanno il 32% di probabilità in meno rispetto ai non esposti di presentare l’evento (in questo caso l’outcome negativo) quindi l’esposizione al fattore in esame determina una riduzione del rischio di presentare l’evento (outcome negativo).

CONCLUSIONI     

Lo studio svolto mostra come lo Shock Index non si è dimostrato efficace nell’identificare tra i pazienti con codice a bassa priorità (codice verde) coloro che necessitavano di una tipologia di cure più intensive e che quindi venivano ricoverati presso reparti che gestiscono pazienti ad alta complessità o che decedevano. Invece per quanto riguarda quello che era l’obiettivo secondario del lavoro lo S.I. si è dimostrato parzialmente efficace nell’identificare coloro che necessitavano di ricovero tra i pazienti con codice verde, in quanto la probabilità che un paziente venisse ricoverato in un qualsiasi reparto di degenza, è stata superiore nei pazienti che presentavano un valore di S.I. fuori dal range di normalità (esposti) rispetto a coloro che presentavano un valore di S.I. normale (non esposti)

Allegato

Tesi: Analisi dell’efficienza dello shock index (S.I.) in pronto soccorso nell’identificare pazienti a rischio con codice a bassa priorità