Le opinioni dei pazienti entrano ufficialmente nei trial clinici

I PRO (Patient Reported Outcomes) consentono di fornire informazioni preziose e uniche poiché si riferisco a risultati espressi direttamente dall’interessato.

JAMA pubblica lo SPIRIT-PRO, linee guida per includere nel protocollo dei trial clinici la voce dei pazienti. In particolare viene riportata una lista di 16 Patient Reported Outcomes (PRO), da inserire in tutti i trial clinici che abbiano come endpoint primario o secondario il parere del paziente. È la definitiva consacrazione del concetto del “paziente al centro”, anche a livello scientifico e di trial clinici.

Il termine patient-reported outcome, letteralmente significa “esito riferito dal paziente”. Le prime misure di outcome riportate dal paziente risalgono agli anni Settanta, quando furono sviluppati e utilizzati strumenti per la raccolta sistematica delle misure di dolore provato dai pazienti e riportate direttamente dagli stessi, nell’ambito di trial clinici e di efficacia di trattamenti.

Il termine patient-reported outcome fu introdotto nel 2000 dalla Food and Drug Administration (FDA), che nel 2009 pubblicò una guida sul loro utilizzo rivolta alle industrie farmaceutiche interessate a inserire i risultati nel labeling claim del farmaco. La FDA definisce i PRO “qualsiasi esito riguardante lo stato di salute riferito direttamente dal paziente”.

I PRO consentono di fornire informazioni preziose e uniche poiché si riferisco a risultati espressi direttamente dal paziente, senza essere “giudicati” da un osservatore esterno. Possono essere riferiti, ad esempio, a sintomi specifici, aderenza al trattamento, stato di salute generale, fisico e psicologico, qualità della vita associata alla salute, al benessere di ogni singolo paziente sottoposto a trattamento farmacologico.

Possono inoltre focalizzare l’attenzione su aspetti quali: il rispetto della dignità, dei valori, delle preferenze e della privacy, i tempi di attesa per le prestazioni, la qualità delle informazioni ricevute, la comunicazione inerente la condizione clinica, il coinvolgimento dei pazienti e del caregiver nelle decisioni, la continuità assistenziale. Gli strumenti ad oggi utilizzati per la rilevazione dei PRO sono distinguibili in strumenti generali e strumenti specifici.

Nello specifico, i questionari utilizzati per la raccolta dei PROM includono: strumenti standardizzati studiati per indagare gli esiti di un intervento o una patologia e strumenti generici, in grado di misurare la qualità della vita e lo stato di salute percepito dal paziente.

Negli ultimi anni, il numero di misure specifiche è cresciuto esponenzialmente, permettendo l’utilizzo dei PROM in ambito di trattamenti chirurgici, farmacologici, psicoterapeutici, riabilitativi, etc. Ad oggi, in numerosi Paesi di Nord Europa, Canada e Stati Uniti, nei trial clinici, sono presenti programmi di raccolta sistematica dell’esperienza dei pazienti. Nel contesto italiano la diffusione dei PRO sembra essere limitata a studi randomizzati in ambito oncologico e cardiologico.

Nella valutazione della qualità in sanità, in termini di efficacia, risulta essere ormai una conditio sine qua non affidare al paziente un ruolo attivo. Nonostante i PROM abbiano visto il loro maggiore utilizzo nella valutazione degli outcome di un trattamento sanitario, le esperienze d’oltralpe dimostrano che l’utilizzo sistematico di queste misurazioni può determinare ripercussioni positive su tutta la filiera qualitativa in ambito sanitario. Il protocollo di una sperimentazione clinica fungono da fondamento per la pianificazione, la condotta, la rendicontazione e la valutazione di uno studio.

Tuttavia, i protocolli e le linee guida esistenti variano notevolmente tra loro sia in termini di contenuto che di qualità. Un protocollo ben scritto facilita la valutazione delle questioni scientifiche, etiche e di sicurezza da pianificare prima dell’inizio di uno studio, nonché coerenza e rigore della condotta processuale, piena valutazione dei risultati dopo il completamento dello studio. Lo scopo di SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) nel 2013 era quello di definire i contenuti minimi che dovevano essere seguiti nella stesura di un protocollo in ambito di sperimentazione clinica.

L’interesse verso i PRO ha portato la prestigiosa rivista Jama a pubblicare lo SPIRIT-PRO Extension al fine di colmare l’assenza di indicazioni specifiche, in quanto nel 2013 la pubblicazione di SPIRIT forniva solamente una lista di elementi da includere nei protocolli dei trial clinici, senza riferimenti ai PRO.

La necessità di includere i Patient Reported Outcomes nei trial clinici risponde anche all’esigenza di dare una risposta all’appello lanciato nel luglio 2017 dalle associazioni di pazienti riunite nella Federazione italiana delle Associazioni di volontariato in oncologia (FAVO): “È importante che ora il Pro-Ctcae venga utilizzato in tutte le sperimentazioni cliniche in ambito oncologico come strumento standard e ci auguriamo che le agenzie regolatorie e l’intera comunità scientifica ci aiutino a realizzare questo obiettivo” (Iannelli, segretario generale FAVO, in occasione della pubblicazione della versione italiana dei PRO-CTCAE, realizzata da un gruppo di lavoro multidisciplinare di oncologi, ricercatori e pazienti, autorizzata e certificata dal NCI).

Melanine Calvert, dell’Università di Birmingnam, e colleghi hanno individuato 162 raccomandazioni di protocollo PRO, di cui solo 16 sono stati selezionati per essere inclusi nei trial clinici che prevedano come endpoint primario o secondario l’opinione dei pazienti. La lista di controllo SPIRIT 33-item si applica ai protocolli per tutte le sperimentazioni cliniche e si concentra sul contenuto piuttosto che sul formato. La checklist raccomanda una descrizione completa di ciò che è pianificato; non prescrive come progettare o condurre una sperimentazione.

Fornendo una guida per i contenuti chiave, le raccomandazioni di SPIRIT mirano a facilitare la stesura di protocolli di alta qualità. L’adesione a SPIRIT migliorerebbe anche la trasparenza e la completezza dei protocolli di prova a beneficio di investigatori, partecipanti allo studio, pazienti, sponsor, finanziatori, comitati etici di ricerca o commissioni di revisione istituzionale, revisori, registri di prova, responsabili delle politiche, autorità di regolamentazione e altri azionisti principali.

In conclusione l’auspicio è quello che i PRO vengano progressivamente inseriti in tutte le tipologie di studi, poiché è ormai opinione comune che il loro utilizzo sia determinante nel fornire preziose informazioni di alta qualità e affidabilità per poter realmente fornire un’assistenza sempre più patient-centred.

Morena Allovisio