L’infermiere e il prelievo di sangue arterioso

L’emogasanalisi arteriosa sistemica è un esame del sangue. E’ la metodica diagnostica principale che viene utilizzata quando si deve affrontare una condizione di sospetto squilibrio acido base o di alterazione degli scambi gassosi o anche per valutare l’efficacia di una terapia come la somministrazione di ossigeno.

Il campione di sangue viene prelevato, in genere, dall’arteria radiale (polso) o, più raramente, dall’arteria brachiale (faccia anteriore del gomito) o da quella femorale (inguine).
L’emogasanalisi valuta la ventilazione misurando il pH del sangue, la pressione parziale di ossigeno arterioso (Pa O2) e la pressione parziale di anidride carbonica (Pa CO2).
L’emogasanalisi può anche essere utilizzato per valutare la saturazione di ossigeno e la concentrazione di ione bicarbonato (HCO3) presente nel sangue.

Non di rado capita, nei reparti di degenza, di scontrarsi coi medici su argomenti riguardanti le diverse competenze medico-infermiere, uno di questi argomenti è il prelievo arterioso per emogasanalisi (EGA), pratica che tutt’oggi ha un’interpretazione differente da nord a sud, e da reparto a reparto.
In molte realtà è ancora una manovra considerata di competenza medica ma occorre fare chiarezza.
Durante la Seduta del 23 giugno 2005 il Consiglio Superiore di Sanità esprime parere favorevole all’effettuazione del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi da parte ell’infermiere ponendo due condizioni che costituiscono vincolo essenziale all’espletamento dell’attività assistenziale specifica: L’infermiere deve avere acquisito la completa competenza, secondo normativa vigente (L.42/1999 art. 1 punto 2 comma 2).

L’esistenza nella struttura di riferimento di un protocollo operativo condiviso ed approvato.
Il documento legislativo, tenuto conto del D.M. 739/94 (Profilo Professionale dell’Infermiere), del D. M. 2.04.2001 (Ordinamento Didattico del Corso di Laurea per Infermiere), e del Codice Deontologico 2009 con riferimento all’art.15, esprime parere favorevole all’effettuazione del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi da parte dell’infermiere, sia in ospedale, sia in ambulatorio che nell’espletamento del servizio dell’assistenza domiciliare integrata (ADI) semplice e complessa, a condizione che:

• l’infermiere ne abbia acquisito la completa competenza, secondo le modalità definite dalle vigenti normative in materia di profilo ed attività professionali, ordinamenti didattici e deontologia.
• sia prevista sempre, per le correlate implicazioni sia mediche che infermieristiche, l’esistenza nell’unità operativa o nella struttura sanitaria di riferimento di un protocollo operativo correttamente redatto, condiviso ed approvato, che sia in grado di:
  • assicurare la buona pratica di tecnica del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi;
  • garantire l’adozione di ogni utile misura di prevenzione delle complicanze e del necessario trattamento, nonché la tempestiva gestione dei rischi connessi.

Puntura dell’arteria radiale

L’arteria radiale costituisce la sede più facilmente accessibile e più sicura per una puntura arteriosa.
Il vaso è superficiale e non è adiacente a grosse vene; la circolazione collaterale è garantita dall’arteria ulnare. Se si riesce ad evitare di pungere il periostio il procedimento risulterà relativamente esente dal dolore.

Nella scelta del sito da pungere con la siringa bisogna pertanto occorrerà valutare:

• l’accessibilità dei vasi;
• l’ampiezza del polso;
• la presenza del circolo collaterale;
• identificare la possibilità di complicanze (rischio di infezioni) quindi evitare zone con traumi evidenti dovuti a ripetuti prelievi;
• verificare l’eventuale presenza di edema.

Test di Allen

Valuta la pervietà dell’arteria radiale e ulnare, consiste in una manovra semplice e degna di affidamento per la valutazione della presenza della circolazione collaterale nella mano.
Il test si compone di alcune tappe sequenziali:

1. Al paziente viene richiesto di stringere con forza il pugno al fine di eliminare la maggior quantità possibile di sangue dalla mano.
2. Tale sforzo deve essere mantenuto per circa 30 secondi.
3. Solo a questo punto si andrà a comprime simultaneamente le arterie radiale e ulnare, occludendole.
4. Mentre la compressione è mantenuta il paziente riapre la mano, che appare pallida (si osservi in particolare il letto ungueale).
5. Dopodichè si rilascia la compressione della arteria ulnare.

Lettura del test

Il tempo di ricolorazione della mano è normalmente nell’ordine dei 5-7 secondi.
Se entro questo tempo la mano si ricolora normalmente se ne deduce che l’apporto di sangue alla mano da parte della arteria ulnare è sufficiente ed è pertanto possibile e ragionevolmente sicuro incannulare o pungere l’altra arteria, cioè la radiale. Se il colore della mano non ritorna alla norma nel giro di 7-10 secondi, il test è considerato positivo e ciò significa che l’apporto di sangue alla mano da parte dell’arteria ulnare non è sufficiente. L’arteria radiale non può quindi essere tranquillamente punta od incannulata.

Circolo:

• normale se T < 7”
• ridotto se 8”< T < 14”
• insufficiente se T >14”

Procedura

• informare il paziente ed i familiari
• lavarsi le mani ed indossare i DPI
• predisporre il materiale necessario
• posizionare una traversa salvaletto sotto l’arto
• valutare il circolo collaterale con il test di Allen (vedi test in alto)
• palpare l’arteria con indice e medio per ricercare la pulsazione
• separare le due dita senza perdere la pulsazione
• disinfettare la zona interessata
• pungere con l’ago inclinato di 30/45 gradi e prelevare il campione necessario
• rimuovere l’ago e inserirlo nel cubetto di gomma per evitare il contatto con l’aria
• tamponare adeguatamente con una garza sterile per 5 minuti (10 in caso di paziente in TAO)
• smaltire l’ago ed eliminare l’aria nella siringa prima di chiuderla col tappo LUER LOCK
• ruotare delicatamente la siringa per far miscelare il sangue con l’eparina contenuta all’interno 

Prelievo da cannula arteriosa e gestione della stessa

VANTAGGI

• · Monitoraggio emodinamico continuo
• · Monitoraggio della funzione respiratoria e
• · metabolica
• · Esecuzione esami ematochimici
• · Riduzione numero venipunture
• · Riduzione numero punture arteriose
• · Ottimizzazione delle scelte clinico terapeutiche ed assistenziali

COMPLICANZE

• · Infezioni
• · Pseudoaneurisma
• · Rottura del vaso
• · Ischemia distale
• · Emorragia
• · Dolore

IL DOLORE CORRELATO ALLA PUNTURA ARTERIOSA

Per ridurre il dolore causato dalla puntura arteriosa si può utilizzare una pomata anestetica oppure si può optare per un’infiltrazione di lidocaina.
Un’indagine fatta qualche tempo fa dall’ANIARTI (Associazione Nazionale Infermieri di Anestesia, Rianimazione e Terapia intensiva) aveva identificato alcune pratiche, considerate dolorose dagli infermieri, per valutare quando veniva eseguita un’analgesia: tra queste era stata identificata la puntura arteriosa.
I pazienti riferiscono che la puntura radiale è più dolorosa dell’aspirazione tracheale e la ricordano come una delle esperienze poco piacevoli del ricovero in terapia intensiva. Si provoca dolore in particolare quando l’ago attraversa il tessuto periarterioso perché le pareti arteriose hanno più recettori dolorifici rispetto a quelle venose.

Quando la puntura arteriosa è pianificata le linee guida consigliano l’analgesia e raccomandano di usare una pomata anestetica a base di lidocaina (pomata tipo EMLA). La pomata non può essere usata in caso di urgenza perché per avere un adeguato effetto antalgico nelle strutture più profonde deve rimanere a contatto con la cute per almeno 45 minuti.

La British Thoracic Society raccomanda di anestetizzare la parte facendo un’infiltrazione di lidocaina, con effetto più rapido della pomata.
Il dolore provocato dall’iniezione di lidocaina però è simile a quello della puntura arteriosa e questa tecnica potrebbe essere raccomandata se è necessario eseguire punture ripetute.
Per ridurre il dolore si può riscaldare la lidocaina; usare un ago di calibro minore invece non riduce il dolore; un ago di calibro 22 G può però ridurre lo spasmo a livello arterioso. L’effetto sia dell’EMLA che dell’infiltrazione con lidocaina dura circa un’ora.

BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA

• Sebastiani S, Di Giulio P. L’analgesia per le pratiche dolorose nelle terapie intensive. Atti XIX Congresso Nazionale Aniarti, Genova 15-17 novembre 2000.
• Turner JS, Briggs SJ, Springhorn HE, Potgieter PD. Patient’s recollection of intensive care unit experience. Crit Care Med 1990; 18: 966-968.
• Giner J, Casan P, Belda J, et al. Pain during asrterial puncture. Chest 1996;110:1443-5.
• Lynn P, Manuale di tecniche e procedure infermieristiche di Taylor, tr. it di A. Pulimento, Piccin, Padova 20102, pp. 987-93.
• https://quotidianoinfermieri.blogspot.it/2013/10/infermieri-ed-EGA.html

Giuseppe Papagni

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