Gravidanza: diagnosi e fenomeni gravidici

…di Barbara Varutto

La diagnosi di gravidanza si basa su:

1. Segni di presunzione che si riscontrano fuori della sfera genitale e comprendono:

• fenomeni simpatici (nausea, vomito);
• aumento di volume dell’addome;
• comparsa di zone di ipercromia cutanea.

2. Segni di probabilità che si riscontrano a livello dell’apparato genitale e comprendono:

• amenorrea;
• modificazioni delle mammelle;
• congestione e colorazione livida delle mucose dell’apparato genitale;
• modificazione di forma, volume e consistenza dell’utero.

3. Segni di certezza che indicano la presenza dell’embrione e del feto tramite:

• visualizzazione ecografica del sacco gestazionale o di parti dell’embrione o del feto;
• rivelazione strumentale o acustica dell’attività cardiaca tramite ecografia o doppler;
• percezione obiettiva di movimenti attivi fetali;
• positività delle prove immunologiche.

Tutti i segni clinici vengono individuati tramite l’esame semeiotico che consiste:

• raccolta dell’anamnesi ostetrica che ci permette uno dei più importanti segni di probabilità: l’amenorrea. Tale anamnesi deve essere completata da altri dati riguardanti lo stile di vita e sociale della gravida in modo tale da poter classificare la gravidanza a basso, medio o alto rischio;
• ispezione;
• palpazione che evidenzia fino alla 20° settimana un utero tondeggiante che poi diventa ovoidale. Esso, durante tale manovra, da pastoso tende talvolta ad indurirsi e verso la 38° settimana arriverà all’apofisi xifoide, poi il fondo si abbasserà sia per il rilassamento della parete addominale, sia per l’iniziale impegno della parte presentata;
• ascultazione tramite lo stetoscopio ostetrico che rivela il battito cardiaco fetale dalla 22° settimana;
• esplorazione vaginale

In rapporto all’epoca gestazionale in cui viene effettuata, la diagnosi prenatale può essere:

• precoce (nella prima metà della gravidanza)
• tardiva (nella seconda metà della gravidanza)

Un evento patologico che insorge, invece, durante la fetogenesi, può provocare una lesione organica o un’anomalia funzionale transitoria o permanente, o non produrre alcun effetto nocivo.

La maggior parte delle tecniche di indagine non sono esenti da rischio e si dividono:

1. tecniche non invasive

• ecografia (una al 2° trimestre, 19° – 21° settimana, per valutare la morfologia del feto e dei suoi annessi, una al 3° trimestre, 30° – 32° settimana, per valutare la biometria fetale. Le misure dei parametri fondamentali sono messe a confronto con quelle rilevate nel 2° trimestre al fine di escludere una patologia dell’accrescimento)
• test biochimici come il test combinato (metodo di screening per la sdr di Down e di altre anomalie cromosoniche. Si effettua con uno specifico esame ecografico che misura la translucenza nucale e l’assenza / presenza dell’osso nasale e un prelievo di sangue materno per il dosaggio di due ormoni tra cui la free – beta hCG) e il tri – test (analisi del sangue venoso del feto per quantificare il rischio di anomalie cromosomiche). Valuta tre markers biochimici che sono l’alfa – feto proteina, l’estriolo e la gonadotropina corionica correlati da una valutazione ecografica. C permette di quantificare il rischio di dare alla luce un bimbo affetto da anomalie cromosomiche.

2. tecniche invasive che comprendono:

• l’amniocentesi che permette di esaminare le cellule fetali per valutare il cariotipo fetale e per evidenziare anche malformazioni del tubo neurale attraverso il dosaggio dell’alfa – feto proteina;
• la villocentosi eseguita tra l’8° e la 12° settimana di gestazione. Ha lo scopo di individuare gli errori congeniti del metabolismo, di praticare l’analisi del DNA per la ricerca di emoglobinopatie e di valutare malattie congenite associate al cromosoma x
• la funicolocentesi permette di diagnosticare l’emofilia A e B, la trombocitemia allo immune, altre malattie ematologiche, difetti congenite del metabolismo e infezioni fetali come la rosolia, la toxoplasmosi e il citomegalovirus

I fenomeni gravidici

Per fenomeni gravidici, si intendono le notevoli modificazioni anatomiche e fisiologiche che si evidenziano nella donna e si dividono in due grandi categorie:

1. i fenomeni locali interessano soprattutto l’utero con un notevole aumento di volume di quest’ultimo tanto che alla fine del 3° mese, l’utero è ancora un organo pelvico, ma dal 4° mese diviene un organo addominale raggiungendo al 5° – 6° mese l’altezza dell’ombelico;
2. i fenomeni gravidici generali interessano un po’ tutti gli organi e gli apparati:

• a carico del sangue si ha una lieve anemia per diminuzione della concentrazione del ferro;
• i globuli rossi perciò diminuiscono mentre i globuli bianchi aumentano sino a 10 – 15.000/mm³. Inoltre nel plasma si verifica un’ipercoagulabilità del sangue che può facilitare l’insorgenza di trombosi venose per modificazioni a carico dei fattiori della coagulazione;
• il cuore è sottoposto ad un maggior lavoro per le aumentate richieste di ossigeno che deve essere distribuito anche al feto attraverso la placenta. Aumenta quindi, la frequenza cardiaca e la gittata cardiaca che raggiunge il suo massimo intorno al 7° – 8°mese con una modica ipertrofia specie a carico del Vsx. La pressione arteriosa non subisce normalmente modificazioni, mentre si può verificare una stasi venosa agli arti inferiori che può portare alla comparsa di varici e di trombosi venosa. Tale stasi è legata alla compressione che l’utero esercita sulle vene iliache e, in parte, alla diminuzione del ritorno venoso;
• per quanto riguarda l’apparato respiratorio, il diaframma viene spinto verso l’alto e la respirazione diventa costale con aumento della frequenza degli atti respiratori in rapporto al maggior consumo di ossigeno;
• a carico dell’apparato urinario, il progesterone provoca riduzione della motilità delle vie urinarie con stasi che favorisce l’insorgenza di infezioni come le cistiti. Inoltre, il rene deve aumentare il suo lavoro con aumento del flusso ematico pari a circa il 30%;
• frequente, a carico dell’apparato digerente, è la comparsa di stitichezza legata alla compressione uterina e alla diminuzione della peristalsi;
• aumentano i processi anabolici con aumento progressivo del peso ( circa un Kg al mese ) a causa delle nuove strutture ( feto, annessi fetali ), della ritenzione idrica e dell’aumento dei depositi adiposi. La glicemia, inoltre, tende ad aumentare per gli ormoni antagonisti dell’insulina con aumento compensatorio dell’insulina stessa, nelle donne predisposte ciò può portare a comparsa di diabete
• per quanto riguarda il sistema endocrino, si ha aumento del volume e della funzionalità di tutte le ghiandole endocrine: ipofisi, tiroide (aumenta il metabolismo), paratiroidi (mobilizza il calcio), surreni (si ha aumentata produzione di aldosterone con ritenzione di sodio ed acqua).

Durante la gravidanza , oltre all’aumentata produzione di ormoni materni, si ha al suo termine la secrezione di ossitocina che stimola le contrazioni uterine e l’eiezione del latte assieme alla secrezione di prolattina da parte dell’ipofisi anteriore.

Molto importante, in quanto è una situazione patologica, e la comparsa della gestosi gravidica che può essere distinta in:

• gestosi precoce del 1° trimestre caratterizzata da disturbi vegetativi tipo il vomito;
• gestosi tardiva del 3° trimestre che può provocare gravi conseguenze ed è caratterizzata da ipertensione ( superiore da 140/90 ), edema che interessa le caviglie, le mani, il viso sino all’anasarca, proteinuria che è segno di lesione renale associata ad oliguria.

Un altro quadro molto pericoloso è l’eclampsia convulsiva che è una grave forma di “tossiemia gravidica” preceduta da una fase detta pre – eclampsia caratterizzata da cefalea, diplopia, dolore epigastrico con vomito improvviso.

Con il peggiorare ella situazione, compare sonnolenza, torpore e convulsioni seguite da coma che può portere a morte della madre e del feto.