Gestione infermieristica e somministrazione della terapia intranasale tramite MAD© (Mucosal Atomization Device)

La terapia intranasale viene effettuata attraverso la somministrazione di alcune tipologie di farmaci direttamente nella mucosa nasale attraverso l’utilizzo di uno specifico device MAD (Mucosal Atomization Device). Il farmaco non solo viene assorbito velocemente e raggiunge rapidamente livelli terapeutici, ma evita l’assorbimento epatico della somministrazione EV.

VANTAGGI DELLA TERAPIA INTRANASALE

La somministrazione della terapia per via intranasale è una pratica molto utilizzata nell’ambito dell’emergenza-urgenza, poiché permette di somministrare alcuni farmaci in maniera rapida e sicura. Va precisato che non tutti i farmaci possono essere somministrati attraverso questa via e che le patologie che si possono trattare sono poche, ma richiedono di norma un intervento immediato, efficace e risolutivo.

La terapia intranasale ha numerosi vantaggi, primo fra i quali il fatto di essere indolore e facilmente praticabile ed accessibile. Inoltre:

• Permette un adeguato assorbimento dei farmaci: la terapia intranasale viene assorbita dalla mucosa nasale che ha un flusso sanguigno elevato dovuto alla grande vascolarizzazione e che permette un assorbimento rapido. Inoltre, la mucosa nasale evita il metabolismo epatico dei farmaci assunti per via orale: il farmaco entra immediatamente in circolo, cosa che non accade invece se assunto per os. L’assorbimento dei farmaci inoltre non avviene solamente tramite la mucosa nasale, ma anche tramite la mucosa olfattoria, che è in diretta comunicazione con il bulbo olfattorio e quindi con il sistema nervoso centrale.
• Non è cruenta: non essendo traumatica, né dolorosa, come può essere invece un accesso venoso o un intramuscolare, è utile soprattutto nei bambini
• È una via efficace: la velocità di assorbimento di alcuni farmaci per via intranasale è equiparabile alla somministrazione per via endovenosa, con la differenza che la terapia EV prevede un patrimonio venoso valido e la possibilità di incannulare una via venosa.
• È una via sicura: permette una tranquilla somministrazione di farmaco anche nel caso in cui il paziente sia agitato.
• È una via immediata: non richiede alcuna competenza specifica e questo spiega perché in alcuni paesi stranieri venga utilizzata dal personale sanitario, ma anche da tecnici, paramedici e personale laico (es. guardaspiaggia). Il reperimento di un accesso venoso, oltre a richiedere specifiche competenze infermieristiche, risulta invece spesso difficile nei bambini, nei pazienti oncologici o nei pazienti tossicodipendenti, o comunque necessita di tempi maggiori.

CARATTERISTICHE E STRUTTURA DEL MAD©

La somministrazione della terapia per via intranasale richiede dei device specifici, fra i quali sicuramente il più utilizzato è il MAD©, Mucosal Atomization Device. Questo device si presenta come una siringa che presenta sulla parte superiore, dove normalmente troviamo l’ago, una spugna conica che si adatta alla narice; un dispositivo interno crea una “atomizzazione” della soluzione, ossia una distruzione del liquido, permettendo la formazione di gocce di dimensioni tra i 30 e 100 micron, adatte ad un immediato assorbimento nasale.

Prima della somministrazione occorre verificare che le narici siano libere da muco o sangue. Per la somministrazione si aspira il farmaco come in una normale siringa. Si inserisce poi la parte spugnosa nella narice e si inietta il farmaco spingendo lo stantuffo del device. Si somministra sempre metà dose del farmaco per narice e non più di 1 ml di farmaco per narice. Se sono necessari volumi maggiori, occorre attendere alcuni minuti per permettere l’assorbimento della prima dose.

INDICAZIONI DELLA VIA INTRANASALE

La terapia intranasale è indicata in alcuni casi specifici; utilizzata principalmente in condizioni di emergenza–urgenza, è utile a trattare condizioni particolarmente acute che necessitano di un intervento rapido e rapidamente efficace. Le condizioni patologiche in cui è più frequentemente indicata sono: crisi convulsive, dolore acuto, sedazione, crisi ipoglicemica.

La via intranasale per somministrare farmaci nei bambini è diventata sempre più popolare negli ultimi decenni. Le convulsioni, il dolore acuto grave e l’ipoglicemia grave nei pazienti diabetici possono essere gestiti con farmaci intranasali. La somministrazione intranasale è minimamente invasiva, non dolorosa, senza ago e di facile apprendimento e utilizzo. Le prove dimostrano che è un modo sicuro ed efficace per fornire farmaci lipofili che vengono rapidamente assorbiti.

FARMACI PER VIA INTRANASALE

Per questo motivo i farmaci che si somministrano per via intranasale sono tutti farmaci di “emergenza”. I più utilizzati sono:

• Fentanyl: è un oppiaceo, 100 volte più potente della morfina, particolarmente indicato in caso di dolore severo. Ha breve emivita e ha un assorbimento di circa il 70-80% rispetto alla somministrazione per via EV.
• Morfina: è un oppiaceo, con un assorbimento per via nasale solamente del 10% rispetto alla via EV.
• Naloxone: farmaco antagostista degli oppiacei, utilizzato qualora vi sia un sovradosaggio da oppiacei che causi depressione respiratoria o uno stato di coscienza alterato. L’assorbimento per via nasale è del 100% al pari di quello endovenosa. È utile soprattutto nei casi in cui ci si trovi davanti a pazienti tossicodipendenti il cui patrimonio venoso è scarso o assente.
• Midazolam: è una benzodiazepina ad azione rapida e con breve emivita, indicata nelle crisi epilettiche e nella sedazione di pazienti agitati. Somministrato per via nasale ha un rapido assorbimento, ma richiede dosaggi maggiori rispetto alla somministrazione per via EV poiché l’assorbimento è del 50%.
• Flumazenil: è l’antagonista delle benzodiazepine, utilizzato come antidoto nelle intossicazioni da benzodiazepine. Come per il midazolam, l’assorbimento è del 50% per cui è richiesta una maggior quantità di farmaco rispetto alla via EV.
• Ketamina: è un farmaco con azione analgesica e sedativa, utilizzato di solito per la sedoanalgesia. La sua percentuale di assorbimento non è particolarmente chiara, poiché sembra differirsi molto da quella per via EV. Rimane tuttavia utile se utilizzato per l’analgesia a bassi dosaggi.
• Lidocaina: è un anestetico locale e un potente antiaritmico, efficace se somministrato per via intranasale per la cefalea a grappolo. L’effetto terapeutico della lidocaina sembra manifestarsi come una sorta di anestesia locale, e non è invece secondario all’assorbimento sistemico come avviene invece per gli altri farmaci.
• Glucagone: è il farmaco utilizzato nelle condizioni di emergenza per trattare l’ipoglicemia, qualora non si possa reperire un accesso venoso e somministrare glucosio. È anche l’antidoto più utilizzato per il sovradosaggio da beta-bloccanti. L’assorbimento non è ottimale, ma la sua somministrazione per via intranasale è meglio tollerata che quella per via sottocutanea, perché il glucagone causa nausea e vomito nel paziente.
• Aloperidolo: è un antipsicotico e la via intranasale risulta particolarmente utile in caso di crisi psicotiche acute. L’assorbimento è molto più rapido rispetto alla via IM (15 minuti VS 40 minuti)
• Dexmedetomidina: farmaco sedativo, normalmente utilizzato in terapia intensiva. Ha un assorbimento per via intranasale di circa il 65%.

TERAPIA INTRANASALE: LIMITI E CONTROINDICAZIONI

La via intranasale ha ovviamente alcuni limiti. Il primo fra tutti è quello relativo alla quantità di farmaco che è possibile somministrare. Essendo la mucosa nasale di dimensioni ridotte, la sua capacità assorbimento è altrettanto ridotta. Questo fa sì che tutto il liquido che non viene assorbito, venga ingerito e quindi assorbito in un secondo momento dallo stomaco.

Il volume massimo che si può somministrare è un 1 ml per narice, quindi 2 ml totali, ed ogni somministrazione va sempre fatta in entrambe le narici. Un altro limite di questa terapia è la pulizia della mucosa nasale, poiché la presenza di sangue o secrezioni non permette o addirittura inibisce l’assorbimento di farmaco. Fra le controindicazioni principali vi sono: i traumi del naso; le alterazioni dell’anatomia del naso (es. importante deviazione del setto nasale).

Francesco Ferroni
Infermiere esperto in anestesia e rianimazione, Azienda Ospedaliero Universitaria delle Marche – Ancona. Master in Infermieristica in area critica

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