Recentemente sono state pubblicate le linee di condotta per la gestione del dolore toracico in pronto soccorso, una delle cause più frequenti che spingono le persone a ricercare assistenza medica Di seguito le principali raccomandazioni contenute nel documento.
Il termine dolore toracico acuto si riferisce a sintomi di nuova insorgenza o cambiati nell’intensità o nella durata mentre quello stabile si riferisce a sintomi cronici e associati a peggioramenti. Gli autori delle linee guida, tra cui Manuel Monti, direttore, dal 1° dicembre, del Dipartimento Emergenza Urgenza dell’Usl Umbria 1, e il dottor Euro Capponi, direttorre f.f. della Cardiologia di Gubbio – Gualdo Tadino, segnalano poi che, sebbene questa terminologia sia molto usata nella pratica clinica, spesso i pazienti si riferiscono al sintomo in termini di pressione, senso di oppressione, costrizione, pesantezza o bruciore, anche in posizioni diverse dal petto come la spalla, il braccio, il collo, la parte superiore dell’addome o la mascella.
Il dolore toracico dovrebbe inoltre essere descritto come cardiaco, potenzialmente cardiaco o non cardiaco, piuttosto che come tipico o atipico.
Com è noto, gli outcome legati al dolore toracico dipendono fortemente dalla rapidità con cui si riesce a sottoporre i soggetti che ne soffrono a una valutazione clinica. Di conseguenza, si legge nelle linee guida, è necessario compiere tutti gli sforzi necessari per ridurre la latenza di tempo tra l’esordio del sintomo e la prima valutazione da parte di personale qualificato. Tra questi, ad esempio, l’organizzazione di interventi finalizzati a educare i cittadini a contattare immediatamente i servizi di emergenza.
Per quanto riguarda la prima valutazione, l’elettrocardiogramma (ECG) costituisce sicuramente un esame fondamentale nella valutazione del dolore toracico, sia acuto che stabile, al fine di identificare tempestivamente un’eventuale sindrome coronarica acuta. A causa dell’elevata sensibilità e specificità per il tessuto miocardico, poi, il monitoraggio della troponina cardiaca (cTn) I o T costituisce il test più indicato per la valutazione del danno miocardico nei pazienti con dolore toracico acuto. Quella ad alta sensibilità, poi, è preferibile perché consente un rilevamento rapido ed è caratterizzata da una maggiore accuratezza diagnostica.
In generale, nelle linee guida si sottolinea che l’impiego di test diagnostici dovrebbe basarsi su una valutazione strutturata del rischio cardiaco ed essere rivolto ai pazienti che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio. Infine molta importanza è data ai cosiddetti percorsi decisionali (Clinical Decision Pathways, CDP), il cui utilizzo routinario è raccomandato sia in pronto soccorso che in ambito ambulatoriale.
Le linee guida forniscono, in caso di dolore toracico acuto, le seguenti raccomandazioni:
- se il paziente ha un rischio cardiovascolare basso (rischio di morte a 30 giorni o eventi cardiaci avversi maggiori [MACE] <1%), potrebbero non essere necessari ulteriori test cardiaci urgenti;
- se il paziente ha un rischio cardiovascolare intermedio e non è affetto da una coronaropatia nota, i test aggiuntivi possono includere esami funzionali (ECG da sforzo, ecocardiografia da stress, scintigrafia miocardica di perfusione da stresso risonanza magnetica cardiaca da stress) o test anatomici (angioTAC);
- se il paziente ha un rischio cardiovascolare intermedio e una coronaropatia nota, i test aggiuntivi possono includere esami funzionali o un’angiografia coronarica con tomografia computerizzata in caso di coronaropatia non ostruttiva, solo esami funzionali in caso di coronaropatia ostruttiva o un’angiografia coronarica invasiva in caso di coronaropatia della maggiore sinistra, del vaso prossimale o multivasale;
- se il paziente ha un alto rischio cardiovascolare (nuove alterazioni ischemiche all’ECG, danno miocardico confermato da cTn, nuova disfunzione sistolica ventricolare sinistra, nuova ischemia moderata-grave ai test funzionali, instabilità emodinamica o punteggio CDP ad alto rischio) devono essere sottoposti un’angiografia coronarica invasiva;
- altre possibili cause non ischemiche di dolore toracico acuto: sindrome aortica acuta (valutabile con angioTAC), embolia polmonare acuta (valutabile con angioTAC), la miopericardite (valutabile con risonanza magnetica cardiaca) e la valvulopatia (valutabile con l’ecocardiografia).
Secondo il dottor Monti, la gestione del dolore toracico è una delle più grandi sfide nei dipartimento d’emergenza in tutto il mondo. Il sintomo di dolore toracico costituisce la causa più frequente di accesso al pronto soccorso (tra il 5-9%)1, la seconda causa di accesso negli Stati Uniti assieme alla dispnea, è uno dei motivi più comuni di attivazione dei servizi d’emergenza medica e comporta una mortalità elevata (2-4%) in caso di mancata diagnosi e di dimissione impropria.
Gli obiettivi di un percorso adeguato per il paziente con dolore toracico (territorio – 118 – pronto soccorso/ospedale) sono quelli di:
- evitare sia la mancata diagnosi o le dimissioni improprie (entrambe ad elevata mortalità con notevole impatto sociale e medico-legale), che un’estensiva ospedalizzazione di pazienti a basso rischio, che comporterebbe un eccessivo e ingiustificato aggravio della spesa sanitaria;
- identificare precocemente i pazienti con dolore toracico di origine coronarica (SCA);
- instaurare un rapido, adeguato trattamento;
- ridurre i tempi d’intervento/diagnosi.
Per questo motivo le linee di condotta, pubblicate sulla rivista Italian Journal of Prevention, Diagnostic and Therapeutic Medicine, sono un valido aiuto per tutto il personale sanitario del pronto soccorso, che frequenemente si trova ad affrontare pazienti che giungono con questa sintomatologia, spesso subdola. Le linee di condotta sul dolore toracico in pronto soccorso sono open access e si possono trovare al link https://www.ijpdtm.it/index.php/ijpdtm/article/view/179.
Redazione Nurse Times
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