Famiglia accusa un errore infermieristico che risale a oltre dieci anni fa; ospedale ammette l’iniezione ma non la ritiene causa principale del decesso, mentre l’autopsia parla di “embolia polmonare”. Indagine e riflessioni su sicurezza, formazione e organizzazione ospedaliera.
Una vicenda drammatica avvenuta più di dieci anni fa torna oggi sotto i riflettori come monito per la sanità: Ilda Vitor Maciel, 88 anni, è deceduta durante un ricovero a Rio de Janeiro dopo che, secondo la famiglia, un’infermiera avrebbe inavvertitamente iniettato una soluzione contenente brodo di pollo nel catetere venoso centrale invece che somministrarla tramite sondino nasogastrico. La notizia è riportata dalla stampa brasiliana (Globo) e rilanciata da siti locali (GezetaPovo.com.br, SidneyRezende.com).
Le implicazioni sollevano dubbi sulle procedure interne e sulle possibili lacune che possono portare a eventi avversi evitabili.
I fatti e le versioni ufficiali
Secondo la figlia della vittima, Ana Ruth Maciel dos Santos, riportata da Globo, «quando è stata iniettata nella vena, mia madre ha cominciato ad avere convulsioni. Mi sono spaventata e ho chiamato l’infermiera». Le autorità ospedaliere, sempre secondo le ricostruzioni giornalistiche, hanno riconosciuto che una zuppa di pollo è stata somministrata per errore in via endovenosa, ma hanno dichiarato che non ritengono tale somministrazione la causa determinante del decesso. Al contrario, il referto autoptico redatto da un medico legale dell’ospedale indica come probabile causa del decesso una embolia polmonare, elemento che, nel dibattito pubblico, viene interpretato dalla famiglia come coerente con l’ipotesi dell’iniezione endovenosa. (Fonti: Globo; GezetaPovo.com.br; SidneyRezende.com)
Impatto legale e procedurale
Il caso ha portato a un’inchiesta interna e — secondo i resoconti della stampa — alla contestazione dell’operato dell’infermiera coinvolta. Anche se i dettagli giudiziari non sono sempre diffusi per intero sui mass media, episodi di questo tipo sollevano questioni cruciali per la responsabilità professionale, le pratiche di documentazione clinica e i protocolli di somministrazione dei liquidi/enterali. In molti paesi, vicende simili hanno portato a processi disciplinari, revisioni di procedure e, talvolta, azioni civili o penali a carico del personale o della struttura.
Contesto e dati sulle cause degli errori in ospedale
Gli errori di somministrazione rientrano tra gli eventi avversi più gravi in ambito ospedaliero. Le linee guida internazionali suggeriscono misure preventive come: separazione fisica e temporale di tubazioni enterali e linee venose, etichettatura standardizzata, check-list al momento dell’atto, formazione obbligatoria e sistemi di doppio controllo. Studi e rapporti sulla sicurezza del paziente indicano che molte di queste misure riducono significativamente il rischio di errori umani, ma la loro implementazione varia molto tra strutture e Paesi.
Redazione NurseTimes
Articoli correlati
- Infermiere funambolo del rischio clinico
- Il rischio clinico ed il carico di lavoro
- Il rischio clinico associato agli studenti di infermieristica ed agli infermieri
- Davide contro Golia: cosa c’entra una formica col rischio clinico?
- Unisciti a noi su Telegram https://t.me/NurseTimes_Channel
- Scopri come guadagnare pubblicando la tua tesi di laurea su NurseTimes
- Il progetto NEXT si rinnova e diventa NEXT 2.0: pubblichiamo i questionari e le vostre tesi
- Carica la tua tesi di laurea: tesi.nursetimes.org
- Carica il tuo questionario: https://tesi.nursetimes.org/questionari
Lascia un commento