La restituzione del campione di scarto dopo prelievo ematico da CVC e da catetere endoarterioso: un metodo per evitare l’anemia

I pazienti ricoverati in Intensive Care Unit (ICU) sono sottoposti ad un’elevata frequenza di prelievo ematico per l’esecuzione di test diagnostici.

Il 90% dei pazienti sviluppa la condizione anemica al terzo giorno di ricovero.

Per ottenere un campione di sangue, da catetere endoarterioso o da catetere venoso centrale, non contaminato (da soluzioni infusionali, farmaci e nutrizione parenterale) è necessario eseguire uno scarto ematico. Il campione di scarto ematico è un fattore che incide notevolmente sulla perdita ematica.

Materiali e metodi: E’ stata condotta una revisione della letteratura con metodo PICO interrogando la banca dati Pubmed.

Non sono state consultate banche dati di esclusiva pertinenza infermieristica. Sono state ricercate linee guida o raccomandazioni da importanti siti istituzionali.

Scopo: Stabilire la restituzione o lo smaltimento del volume di scarto dopo campionamento ematico.

Risultati e discussioni: Nelle ICU si assiste ad una perdita ematica giornaliera spesso superiore ai 35 ml. La restituzione del campione di scarto ematico è considerato un metodo efficace per ridurre la perdita ematica. Tuttavia, tale metodo può essere eseguito solo in presenza di un sistema chiuso di campionamento ematico (VamPplus) per l’inaccettabile rischio di complicanze.

Conclusioni: La restituzione del volume di scarto, in presenza di un sistema chiuso di campionamento ematico, riduce la perdita ematica giornaliera associata ai test diagnostici.

Keywords: Blood discard volume, blood sampling, anemia.

INTRODUZIONE

Il catetere venoso centrale (CVC) e la cannula arteriosa sono dispositivi vascolari frequentemente riscontrati in pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva-rianimazione (ICU – Intensive Care Unit).

Tra i due dispositivi vi è una differenza sostanziale: il CVC garantisce l’accesso ad una vena centrale (succlavia, giugulare interna o femorale), mentre la cannula arteriosa consente l’accesso ad un’arteria (generalmente la radiale).

Entrambi i dispositivi permettono di ottenere un campione di sangue per la determinazione di ripetuti test diagnostici; tale condizione rientra tra le indicazioni al posizionamento di questi presidi al fine di evitare la condizione di disagio e di ansia provocata da venipunture frequenti e soprattutto di salvaguardare i soggetti con scarso patrimonio venoso periferico.

Per ottenere un campione ematico idoneo e non contaminato (da soluzioni infusionali, farmaci o nutrizione parenterale) è fondamentale eseguire uno scarto ematico.

L’elevata frequenza di campionamenti ematici e un volume eccessivo di sangue prelevato durante il periodo di degenza in ICU può contribuire all’insorgenza di anemia iatrogena.

Tale condizione è una complicanza spesso sottostimata che può favorire l’aumento della morbilità, con conseguente aumento dei costi umani e sociali.

Il 90% dei pazienti ricoverati da tre giorni in ICU sviluppano la condizione anemica (McEvoy et al., 2013).

O’Hare et al. (2001) affermano che il volume di scarto ematico e l’elevata frequenza di campionamenti per emogasanalisi contribuisce alla perdita ematica; tale rischio non è comunemente riconosciuto.

Pertanto, in letteratura si evince l’importanza nel determinare la corretta destinazione del campione di scarto dopo prelievo ematico da CVC o da catetere endoarterioso.

L’argomento di ricerca si inserisce nell’ambito della gestione del paziente ricoverato in ICU; tale ricerca è stata condotta da luglio 2016 ad ottobre 2016.

L’obiettivo primario è stato convalidare, attraverso la revisione della letteratura, la restituzione del campione di scarto dopo prelievo ematico da CVC o da catetere endoarterioso e le possibili complicanze legate a questa metodica.

L’obiettivo secondario è stato individuare ulteriori strategie per evitare l’insorgenza di anemia iatrogena nei pazienti ricoverati in ICU.

MATERIALI E METODI

La revisione della letteratura è stata condotta con metodo PICO (Paziente, Intervento, Comparazione, Outcome).

La popolazione di riferimento è composta da pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva-rianimazione.

E’ stato comparato lo smaltimento del volume di scarto dopo campionamento ematico, da CVC o da catetere endoarterioso, con l’intervento di restituzione del campione di scarto prelevato; tale intervento potrebbe potenzialmente ridurre la perdita ematica correlata ai test diagnostici.

E’ stata interrogata la banca dati Pubmed da luglio 2016 ad ottobre 2016, piuttosto che banche dati infermieristiche.

Sono state utilizzate le seguenti keyword: blood, discard volume, practice guideline, radial artery, critical care, anemia, arteries, intensive care units, retrospective studies, blood transfusion, phlebotomy, blood gas analysis, central venous catheter, central venous catheter sampling, iatrogenic anemia, blood volume, critical illness, prospective studies, arterial blood sampling, costs, vascular access, blood specimen, return arterial blood, blood loss, management guidelines, syringes, arterial sampling.

Alcune di queste parole sono state prese in considerazione singolarmente, altre sono state combinate tra loro con l’utilizzo dell’operatore booleano “AND” costituendo i Mesh Term (Fig.1).

Dalla ricerca condotta sono emersi 244 articoli, di questi sono stati selezionati articoli full text in lingua inglese, pubblicati dal 2001, che trattavano: pazienti adulti ricoverati in ICU, la restituzione del campione di scarto e la perdita ematica associata ai test diagnostici.

Complessivamente sono stati selezionati 16 articoli che presentano attinenza con gli obiettivi dello studio (Fig. 2).

Inoltre, sono state ricercate linee guida o raccomandazioni consultando il sito web del Center for Disease Control and Prevention (CDC): il principale componente operativo del dipartimento di salute e servizi umani.

E’ stato consultato anche il sito web del primo gruppo nazionale di esperti in accessi venosi: “Gestione degli accessi venosi centrali a lungo termine” (GAVeCeLT).

Sono stati consultati anche i siti web: North Wales Critical care Network (che promuove servizi di assistenza di alta qualità nel Galles del Nord) e Brighton and Sussex University Hospitals NHS Trust (che fornisce informazioni sulla gestione dei pazienti di Brighton e zone limitrofe). Non sono emersi articoli italiani sull’argomento di ricerca.

RISULTATI E DISCUSSIONI

La letteratura chiarisce l’importanza del campione di scarto ematico nella patogenesi dell’anemia iatrogena, tuttavia non vi è una raccomandazione universale sulla destinazione del campione di scarto. O’Hare et al. (2001) riconoscono la possibilità di restituire il campione di scarto attraverso una linea arteriosa standard o con l’utilizzo di sistemi chiusi di campionamento ematico; quest’ultimi riducono del 50 % la perdita di sangue quotidiana.

Tuttavia, i risultati del questionario di O’Hare et al. (2001) somministrato in 249 ICU ha rivelato che in 193 unità per adulti il campione di scarto non è mai stato restituito al paziente, in 17 unità è stato sempre restituito al paziente e solo alcune ICU hanno utilizzato un sistema chiuso di campionamento ematico.

Anche il recente questionario di Reynolds et al. (2013) ha dimostrato che 41 (64%) intervistati non ha mai restituito il campione di scarto. O’Hare et al. (2001) riconoscono il rischio di infezioni e di embolia gassosa correlato alla restituzione del campione di scarto.

Tuttavia, Fowler et al. (2004) affermano che in presenza di un sistema chiuso di campionamento ematico, la restituzione del campione di scarto ad una velocità inferiore a 1 ml ogni 2 secondi potrebbe evitare il rischio di embolia.

Sul prelievo ematico da CVC vi sono conoscenze limitate (Wyant et al., 2012) poiché tale pratica potrebbe favorire l’insorgenza di complicanze legate al passaggio del sangue nel lume prossimale: formazione di trombi e infezioni (Garofoli et al., 2007).

Infatti, la restituzione del campione di scarto dopo campionamento ematico da CVC non viene trattata nelle linee guida sulla gestione degli accessi vascolari prodotte da Garofoli et al. (2007).

Le linee guida sulla gestione della linea arteriosa prodotte nel 2011 in Inghilterra e nel nord del Galles sono in completo disaccordo con le affermazioni di O’Hare et al. (2001) in quanto raccomandano lo smaltimento del campione di scarto ematico (Harris, 2011; Critical Care Clinical Governance Lead, 2011).

Anche le linea guida pubblicate dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sulla prevenzione delle infezioni catetere correlate, prodotte da O’Grady et al. (2011), non trattano la restituzione del campione di scarto e il relativo rischio di infezione individuato da O’Hare et al. (2001).

Tuttavia, Torredà et al. (2014) hanno confrontato i due sistemi di campionamento arterioso: la linea arteriosa standard e il sistema chiuso di campionamento.

Gli autori hanno rivelato che entrambe le configurazioni sono efficaci per il campionamento di sangue arterioso e non è stato riscontrato il rischio di infezione individuato da O’Hare et al. (2001).

Tuttavia, tale rischio può essere completamente evitato con l’utilizzo del Needle Free Arterial Non Injectable Connector (NIC) proposto da Mariyaselvam et al. (2015).

Il NIC è una valvola unidirezionale che impedisce la fuoriuscita accidentale di sangue ma allo stesso tempo permette di ottenere un campione di sangue e la restituzione asettica del volume di scarto ematico.

L’audit clinico australiano di Ullman et al. (2016) hanno dimostrato una perdita ematica inferiore ai 40 ml, per una maggiore consapevolezza degli infermieri (o degli altri operatori).

Si ritiene necessario avviare un’indagine conoscitiva anche in Italia per valutare: la perdita ematica e il grado di sensibilizzazione degli operatori coinvolti.

McEvoy et al. (2013) e Ullman et al. (2016) hanno evidenziato permanenti preoccupazioni sulla pratica di restituzione del campione di scarto ematico senza l’utilizzo di sistemi chiusi.

Ullman et al. (2016) hanno sottolineato che è preferibile evitare la restituzione del campione di scarto ematico in assenza di un sistema chiuso di campionamento ematico, in quanto vi è il rischio di ipercoagulopatia e spasmo arterioso.

Un sistema chiuso di campionamento ematico, descritto da MacIsaac et al. (2003), noto come VAMPplus può consentire il prelievo ematico arterioso o venoso attraverso una siringa, con funzione di serbatoio, posizionata su una staffa di un’asta per fleboclisi a fianco di un trasduttore di pressione arteriosa.

Un ulteriore sistema chiuso di campionamento ematico viene descritto da Fowler et al. (2004).

Tale sistema è costituito da un rubinetto a tre vie collegato al trasduttore nell’estremità distale e ad un tubo che è connesso da un ulteriore rubinetto nell’estremità prossimale; il prelievo del campione di scarto ematico viene eseguito con una siringa da 5-10 ml dal rubinetto posto all’estremità distale, mentre, il campionamento ematico avviene collegando la siringa al rubinetto nell’estremità prossimale.

I limiti di questo studio sono stati: l’interrogazione di banche dati non specificatamente infermieristiche e l’aver condotto una revisione non sistematica.

Tuttavia, tale studio offre spunti per ricerche future e per eventuali studi caso-controllo (Randomized Controlled Trials – RCTs).

CONCLUSIONI

L’insorgenza di anemia nei pazienti ricoverati in ICU risulta essere un problema serio. Non sono emersi studi sulla perdita ematica nel contesto italiano.

La restituzione del campione di scarto in presenza di un sistema chiuso di campionamento ematico è un metodo efficace per ridurre la perdita ematica associata ai test diagnostici.

Tuttavia, tali sistemi risultano essere poco utilizzati. Per favorirne l’implementazione si ritiene necessario far emergere anche i costi legati all’utilizzo di questi sistemi.

Luca Coccorullo

TESI: La restituzione del campione di scarto dopo prelievo ematico da CVC e da catetere endoarterioso: un metodo per evitare l’anemia

BIBLIOGRAFIA

1. Chant, C., Wilson, G., & Friedrich, O. J. (2006). Anemia, transfusion, and phlebotomy practicies in critically ill patiens with prolonged ICU lenght of stay: a cohort study. Critical Care.

2. Critical Care Clinical Governance Lead. (2011). Guidelines for the management of arterial lines TCP 2011. Disponibile in: https://www.google.it/search?ei=i2ISWLP9CcXIUem4jMAK&q=guidelines+for+the+management+of+arterial+lines&oq=guideline+for+the+management+of+arterial+lines&gs_l=mobile-gws-serp.1.00i22i30k1.973643.1007653.0.1009016.62.54.8.12.12.0.576.13033.0j10j32j7j3j1.53.0….0…1c.1j4.64.mobile-gws-serp..1.58.10657.3..0j35i39k1j0i67k1j0i131k1j0i10k1j0i19k1j0i13i30k1j0i13i30i19k1.PBxYrd90cNw [Ultimo accesso: 27 ottobre 2016]

3. Fowler, R. A., Rizoli, S. B., Levin, P. D., & Smith, T. (2004). Blood conservation for critically ill patients. Crit. Care Clin., 313-324.

4. García, V. P., Herránz, L. M., Pascual, M. S., Fernández, H. T., Escalada, J. L., & Pérez, F. C. (2015). Reliability of blood test results in samples obtained using a 2-ml discard volume from the proximal lumen of a triple-lumen central venous catheter in the critically ill patient. British Association of Critical Care Nurses.

5. Garofoli, B., & De Nisco, G. (2007). Gestione degli Accessi Venosi. Disponibile in: htttp://www.google.it/search?site=&source=hp&ei=fWISWNKzJMOUsgHTtbeYAg&q=accessi+venosi+gacevelt&gs_l=mobile-gws hp.3..0i22i30k1l2.3408.12299.0.12566.29.26.3.7.7.0.267.4886.0j14j11.25.0….0…1c.1j4.64.mobile-gws hp..3.26.3168.3..0j35i39k1j0i131k1j0i13i5i30k1j0i8i13i30k1.u9nArng9ip4#xxri=0[Ultimo accesso: 27 ottobre 2016].

6. Harris, T. (2011). Arterial Line Guidelines. Disponibile in: https://www.google.it/search?ei=4GkSWILHLYHzUO3zvdgF&q=arteral+line+guideline&oq=arterial+line+guideline&gs_l=mobile-gws-
serp.12…0.0.0.83939.1.1.0.0.0.0.0.0..0.0….0…1c..64.mobile-gws- [Ultimo accesso: 27 ottobre 2016].

7. MacIsaac, C. M., Presneill, J. J., Boyce, C. A., Byron, K. L., & Cade, J. F. (2003). The influence of a blood conserving device on anaemia in intensive care patients. . Anaesthesia and intensive care, 653-657.

8. Mariyaselvam, M. Z., Heij, R. E., Laba, D., Richardson, J. A., Hodges, E. J., Maduakor, C. A. et al. (2015). Descripton of a new non-injectable connector to reduce the complications of arterial blood sampling. Anaesthesia, 51-55.

9. McEvoy, T. M., & Shander, A. (2013). Anemia, bleeding, and blood transfusion in the intensive care unit: causes, risks, costs, and new strategies. American Journal of Critical Care, 1-14.

10. O’Grady, P. N., Alexander, M., Burns, A. L., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, O. S. et al. (2011). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related infections. Disponibile in: https://search.cdc.gov/search?utf8=✓&affiliate=cdc-main&query=Guideline+catheter [Ultimo accesso: 27 ottobre 2016].

11. O’Hare, D., & Chilvers, R. J. (2001). Arterial blood sampling practices in intensive care units in England and Wales. Anaesthesia, 568-584.

12. Reynolds, H., Dulhunty, J., Tower, M., Taraporewalla, K., & Rickard, C. (2013). A snapshot of guideline compliance reveals room for improvement: A survey of peripheral arterial catheter practices in Australian operating theatres. Journal of Advanced Nursing., 1584-1594.

13. Rickard, M. C., Couchman, A. B., Schmidt, J. S., Dank, A., & Purdie, M. D. (2003). A discard volume of twice the deadspace ensures clinically accurate arterial blood gases and electolytes and prevents unnecessary blood loss. Crit. Care Med., 1654-1658.

14. Torredà, R. M., Serrano, D. C., Solsona, A. D., & Arfelis, N. J. (2014). Arterial catheter setup for glucose control in critically ill patients: a randomized controlled trial. American Journal of Critical Care, 150-159.

15. Ullman, J. A., Keogh, S., Coyer, F., Long, A. D., New, K., & Rickard, M. C. (2016). ‘True Blood’ The Critical Care Story: An audit of blood sampling practice across three adult, paediatric and neonatal intensive care settings. Australian Critical Care, 90-95.

16. Wyant, S., & Crickman, R. (2012). Determining the minimum discard volume of central venous catheter blood draws. Clinical Journal of Oncology Nursing, 454-458.

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