Come eseguire una medicazione del C.I.CC., P.I.C.C., F.I.C.C. Midline e catetere venoso centrale

Educazione, addestramento e scelta del personale
Attenta scelta dei materiali e del sito di inserzione
Scrupolosa igiene delle mani e utilizzo di tecniche asettiche
Massime precauzioni di sterili di barriera
Utilizzo di disinfettanti appropriati (alcol 70%, iodofori, clorexidina)
Medicazioni con garze sterili film semipermeabile trasparente
Utilizzo di dispositivi di fissaggio suturless

Sulla pubblicazione nel 2014 del Journal of Hospital Infection delle linee-guida EPIC3, Loveday et al. riprendono queste raccomandazioni aggiornandole alle più recenti linee guida e sostanzialmente implementandole in alcuni punti dei quali riassumiamo i più interessanti ai fini del nostro discorso:

Uso di Clorexidina digluconato al 2% in soluzione alcolica al 70% per la disinfezione della cute prima dell’impianto e per le medicazioni successive
Usare un PICC quando è richiesto un accesso venoso discontinuo a medio- termine
Uso di feltrini a rilascio di Clorexidina negli adulti (Biopatch®, GuardIVA®, ChloraShield®)
Cambio del catetere solo quando clinicamente indicato o indicato dal produttore
Migliorare la qualità delle cure adottando protocolli per l’impianto e la gestione del catetere, promemoria per il controllo, verifica mediante clinical-audit e feedback, formazione professionale continua

Per migliorare i risultati clinici e ridurre i costi dell’assistenza è essenziale che tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza dei pazienti portatori di Dispositivo Accesso Venoso siano educati sulla prevenzione delle infezioni e sappiano riconoscere i segni e i sintomi delle infezioni. Per il successo di qualunque strategia volta a ridurre il rischio infettivo ha importanza critica l’adozione di programmi educazionali strutturati che mettano gli operatori sanitari in condizioni di fornire, monitorare e valutare il livello di assistenza e aumentare costantemente la propria competenza. L’evidenza rivista dall’HICPAC dimostra che il rischio d’infezione diminuisce con la standardizzazione della tecnica asettica, ed aumenta quando il mantenimento dei cateteri intravascolari è affidato a sanitari inesperti.

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Gli operatori sanitari dovrebbero conoscere le istruzioni del produttore riguardo la compatibilità dei diversi dispositivi con le soluzioni antisettiche, il tempo di permanenza e le connessioni per poterne assicurare un utilizzo sicuro.

IVAD 1 Gli operatori sanitari che assistono i pazienti con cateteri vascolari devono essere addestrati all’utilizzo di tali dispositivi; inoltre, devono essere specificamente valutati sulla loro competenza in proposito; infine, devono adottare in modo costante le procedure per la prevenzione delle infezioni batteriemiche catetere correlate. Classe D/GPP

MEDICAZIONI

La corretta gestione del sito di emergenza del catetere è fondamentale per la prevenzione della contaminazione extraluminale e della dislocazione

Il sito d’emergenza di un catetere venoso deve essere ispezionato e/o palpato per:

verificare lo stato della medicazione;
rilevare precocemente segni e sintomi d’infezione (eritema, essudato, sangue, dolore…).

Frequenza di ispezione / controllo:

catetere venoso centrale: quotidianamente;
catetere venoso periferico: ad ogni cambio turno.

Per tutte le tipologie di accesso venoso è necessario sorvegliare il sito di emergenza utilizzando il Visual Exit-Site Score al fine di rilevare precocemente i sintomi o segni locali di infezione (eritema, essudato, dolore).

VISUAL EXIT-SITE SCORE

SCORE 0 Cute sana, integra senza segni di flogosi

SCORE 1 Iperemia <1 cm intorno all’exit site, con o senza fibrina

SCORE 2 Iperemia >1 cm intorno all’exit site, con o senza fibrina

SCORE 3 Iperemia, secrezione, pus, con o senza fibrina

AZIONE	RAZIONALE
Eseguire il lavaggio delle mani con sapone alla Clorexidina	Prevenire la contaminazione
Indossare i guanti non sterili	Prevenire la contaminazione
In caso di sistema di fissaggio adesivo (con cerotto trasparente e traspirante): sollevare il cerotto senza scoprire l’exit siteutilizzare preparatore della cute sostituire il sistema di fissaggio adesivo	Eseguire la medicazione mantenendo stabile il catetere
In caso di sistema di fissaggio sottocutaneo: rimuovere completamente il cerotto e patch di clorexidina.	Permettere la disinfezione del sito.
In caso di cerotto CHG rimuovere il cerotto aiutandosi con 2 gocce di sol. Fisiologica	Scoprire l’exit site
Rimuovere i guanti e dopo aver utilizzato gel alla clorexidina indossa un nuovo paio sterile	Prevenire la contaminazione
Indossare un nuovo paio sterile	Prevenire la contaminazione
Esegue frizione con garza imbibita di clorexidina e rimuove eventuali residui, controllare lo stato dell’exit site	Disinfettare l’exit site
In caso di sistema di fissaggio cutaneo adesivo utilizza preparatore della cute. Se la medicazione è Pulita: applicare cerotto CHG o traspirante trasparenteSporca: applicare patch clorexidina e cerotto trasparente e traspirante.	Prevenire la contaminazione
In caso di sistema di fissaggio sottocutaneo, se la medicazione è Pulita: applicare garza sterile e cerotto CHG o traspirante trasparenteSporca: applicare patch clorexidina, garza e cerotto medicato	Prevenire la contaminazione
Nel caso di cute sudata o lesa, o intolleranza al cerotto, preferire sistema di ancoraggio sottocutaneo, applicando garza sterile e coprendo con benda autoadesiva	Prevenire le complicanze
Sostituire linee infusionali e applicare Needle Free Connector	Prevenire la contaminazione
Eseguire lavaggio di tutte le vie	Garantire la pervietà del sistema
Annotare la data sulla medicazione e nella scheda presidi	Garantire la continuità delle cure
Smaltire i rifiuti

Tab. 2

Come eseguire una medicazione del C.I.CC., P.I.C.C., F.I.C.C. Midline e cateteri venosi centrali

La sostituzione routinaria di cateteri venosi sia centrali sia periferici ad intervalli programmati non riduce il rischio di complicanze e quindi non deve essere effettuata.

Essi debbono essere sostituiti solo a seguito dell’insorgenza di complicanze che è necessario rilevare il più precocemente possibile, attraverso una ispezione del sito di emergenza del catetere e una verifica della pervietà del sistema come da specifica gestione dello stesso.

SCELTA DELLA MEDICAZIONE

La prima scelta per la protezione del sito di emergenza di un catetere (centrale o periferico) è la medicazione semipermeabile trasparente ad alta traspirabilità.

Tale medicazione permette:

la visualizzazione del sito di emergenza,
contribuisce alla stabilizzazione del catetere, evitando il movimento “in e out” del catetere stesso (causa di infezioni e trombosi),
mantiene asciutto il sito di emergenza.

Come seconda scelta, in caso di provata intolleranza alle medicazioni semipermeabili trasparenti, iperidrosi o sanguinamento, il sito d’emergenza può essere coperto con cerotto medicato; è opportuno passare alla medicazione semipermeabile trasparente appena risolto il problema. Non essendo possibile visualizzare direttamente l’exit-site il cerotto medicato va sostituito sistematicamente ogni 24-48 ore.

Nel caso di Agocannule e Mini-Midline la medicazione semipermeabile trasparente ad alta traspirabilità in assenza di complicanze (VESS 0) deve essere sostituita ogni 7 giorni.

È bene che il cono dell’Agocannula non abbocchi direttamente ad un rubinetto, bensì con una prolunga, allontanando così le manipolazioni dall’exit site.

Nel caso di C.I.CC., P.I.C.C., F.I.C.C. e Midline la medicazione semipermeabile trasparente deve essere sostituita dopo 24 ore dall’impianto senza utilizzo di colla istoacrilica sul punto di inserzione, e successivamente ogni 7 giorni o ogniqualvolta essa si presenti sporca, staccata o bagnata (umidità al di sotto del cerotto).

Nel caso di pazienti con reazione allergica da cerotto è consigliato utilizzare il sistema di fissaggio ad ancoraggio sottocutaneo, medicare il punto di inserzione con sola garza sterile e coprire con benda adesiva.

In caso di sito di emergenza secernente si può utilizzare:

VESS 1-2: patch di Clorexidina;
VESS >2: patch di Clorexidina + Cerotto medicato

Quest’ultimo tipo di medicazioni deve essere sostituito ogni 24-48 ore.

ANTISEPSI CUTANEA

L’antisepsi cutanea del sito di emergenza di un catetere venoso deve essere effettuata con clorexidina gluconato al 2%.

La clorexidina deve essere applicata sul sito di emergenza strofinando vigorosamente con tecnica “no touch” per 30 secondi e lasciando asciugare per 30 secondi.

In alternativa, nei pazienti intolleranti alla clorexidina può essere utilizzato iodopovidone, sempre strofinando vigorosamente e con tecnica “no touch”, ma lasciando asciugare per almeno 120 secondi.

Sul sito di emergenza non vanno applicate pomate antisettiche o antibiotiche.

ANTISEPSI DEL SITO D’EMERGENZA CON MEDICAZIONI A RILASCIO CONTINUO DI CLOREXIDINA

Le medicazioni a rilascio continuo di clorexidina al 2% per la protezione del sito di emergenza di un Catetere Venoso Centrale e Midline sono indicati dalle linee guida come una strategia efficace per la prevenzione delle infezioni catetere-correlate.

SISTEMI DI FISSAGGIO

La stabilizzazione tramite sistemi di fissaggio previene la dislocazione accidentale del catetere e riduce il rischio di contaminazione extraluminale.
Durante la medicazione va posta molta attenzione alla stabilità del catetere per non dislocarlo accidentalmente.

L’applicazione di punti di sutura tuttora a volte in uso è ritenuta inadeguata poiché i punti di sutura (corrispondenti ad aree di cute lesa) predispongono il paziente ad aumentato rischio di infezioni.
Tale pratica resta limitata ad alcuni casi specifici secondo valutazione dell’Impiantatore.

In caso si rilevino punti di sutura si raccomanda di richiedere consulenza degli operatori Team Accessi Vascolari.

SISTEMI DI FISSAGGIO DEI CATETERI VENOSI PERIFERICI:

Agocannule: cerotto traspirante trasparente, da sostituire ad ogni cambio medicazione;
Mini-Midline: sistema di fissaggio cutaneo adesivo, da sostituire ad ogni cambio medicazione;
Midline: sistema di fissaggio cutaneo adesivo, da sostituire ad ogni cambio medicazione, oppure sistemi di fissaggio ad ancoraggio sottocutaneo che non necessitano di sostituzione e vengono rimossi contestualmente al catetere.

SISTEMI DI FISSAGGIO DEI CATETERI VENOSI CENTRALI (C.I.C.C. F.I.C.C. P.I.C.C.):

sistema di fissaggio cutaneo adesivo, da sostituire ad ogni cambio medicazione
sistemi di fissaggio ad ancoraggio sottocutaneo che non necessitano di sostituzione e vengono rimossi contestualmente al catetere

In alternativa possono essere utilizzate medicazioni semipermeabili trasparenti con sistema di fissaggio integrato.

SCELTA DEI NEEDLE FREE CONNECTORS (N.F.C.)

La raccomandazione all’ utilizzo dei N.F.C. (cosiddetti ‘cappucci a valvola’) per la chiusura dell’hub del dispositivo mira a:

mantenere pervio il catetere dopo il distacco dalla linea infusionale;
evitare il reflusso di sangue all’interno del dispositivo, riducendo così il rischio di occlusione;
limitare il più possibile le manipolazioni;
ridurre l’esposizione del personale sanitario al rischio di lesioni da taglienti e di infezioni a trasmissione ematica.

Non dovrebbero essere utilizzati NFC a pressione positiva perché il loro utilizzo è stato associato ad un aumentato rischio infettivo, né a pressione negativa perché il loro utilizzo è associato ad un aumentato rischio di occlusione del catetere.

I N.F.C. da preferire devono perciò essere:

a displacement neutro (pressione neutra);
trasparenti per poter visualizzare tracce ematiche;
con meccanismo di connessione di tipo luer-lock (sono in via di dismissione i NFC perforabili);
con superficie esterna liscia e regolare (in particolare il setto di connessione), che possa essere disinfettata nella maniera più efficace possibile.

Si consiglia l’aggiunta di una prolunga tra cannula e NFC in modo tale da ridurre i movimenti e le manipolazioni in corrispondenza del cono della cannula e dell’exit-site.

GESTIONE N.F.C.

Il NFC va disinfettato ad ogni utilizzo. La disinfezione del NFC viene attuata rispettando le seguenti fasi:

igiene delle mani;
indossare guanti monouso non sterili;
strofinare vigorosamente per almeno 15 secondi il NFC con salviette o garze sterili imbevute di clorexidina, evitando di toccare la superficie di connessione dopo l’applicazione del disinfettante.

Va però rilevato come la compliance nella corretta disinfezione del NFC sia inferiore al 10%. A questo problema si potrebbe ovviare tramite l’applicazione di port protectors, ovvero cappucci con meccanismo “luer lock” contenenti una spugna imbevuta di alcool isopropilico al 70%.

Bisogna limitare il numero di rampe e di conseguenza il numero di rubinetti ed è preferibile interporre una prolunga tra una agocannula e il connettore NFC, così da evitare ulteriori manipolazioni del sito di inserzione della cannula.

SOSTITUZIONE NFC

Il NFC deve essere sostituito con tecnica asettica.

Nel catetere a riposo sostituire i NFC non più frequentemente che ogni 96 ore ma almeno ogni 7 giorni o secondo le raccomandazioni del produttore (Cat. II).

Se si utilizza un’infusione continua, il NFC deve essere sostituito quando si sostituisce tutto il set di somministrazione (ad es. set per infusione contenenti lipidi ogni 24 ore).

I NFC inoltre dovrebbero essere sostituiti:

ogni qualvolta passi del sangue al loro interno;
insieme alle linee infusionali (non più frequentemente che ogni 96 ore, ma almeno ogni 7 giorni);
ogni qualvolta si deconnettono dal sistema;
ad ogni misurazione di PVC;
in presenza di detriti o residui ematici visibili;
prima di prelevare un campione per emocoltura dal catetere.

Si può soprassedere alla sostituzione solo nel caso in cui la deconnessione sia avvenuta nel rispetto dell’asepsi assoluta.

Dott.ssa Filomena Ferraiuolo

Fonti:

www.gavecelt.it
www.wocova.com
www.ins1.org
www.avainfo.org

LINEE GUIDA
Linee guida ESPEN 2009
Standards RCN 2010
Linee guida CDC Atlanta 2011
Consensus WoCoVA 2012