CVC e PICC, cosa comporta un fibrin sheat?

CVC e PICC sono utilizzati per infusioni prolungate, il materiale biocompatibile è studiato per non creare un’attività da parte del sangue dove è immerso

In alcuni casi si forma un deposito di fibrina che può formare un amalgama con depositi trombotici, questa formazione si chiama fibrin sheat.

L’effetto della presenza di un fibrin sheat causa problemi nell’utilizzo del CVC fino alla sua completa occlusione, le situazioni dipendono dall’accrescimento.

Le formazioni presenti sul catetere e possono essere causa di occlusione sono di diverso tipo:

• trombi intraluminali,
• trombi murali,
• fibrin sheat.

Il fibrin sheat come da foto ha un effetto a valvola, e quando c’è l’infusione il CVc funziona, in fase di aspirazione ci si trova un blocco, perchè il materiale viene aspirato e blocca il passaggio.

Un fibrin sheat può portare alla chisura del CVC e alla sua rimozione con conseguenti disagi e rischi per la salute del paziente.

L’utilizzo di un CVC spesso non offre dubbi sulle sue capacità di infondere, mentre è più semplice capire se c’è un occlusione in fase di aspirazione è una caratteristica operatore dipendente rendersi conto se c’è una riduzione del flusso in entrata.

La percezione di un problema nell’flusso del CVC consente di attivarsi tempestivamente per proporre un indagine ulteriore per capire se c’è un problema e se si può intervenire tempestivamente.

Le indagini radiologiche consentono di identificare la presenza di un fibrin sheat e quindi di intervenire con la terapia adeguata.

Gli interventi da effettuare

Se il catetere venoso centrale non funziona perché ci sono difficoltà di aspirazione o di infusione (oppure entrambe), prima di eseguire qualsiasi manovra è necessario far eseguire al paziente una radiografia del torace per verificare decorso e posizione della punta del catetere. L’occlusione può essere trombotica o non trombotica. Di seguito si riporta come procedere nei diversi casi.

Occlusioni trombotiche

I cateteri venosi centrali facilitano l’insorgenza di trombi che possono essere colonizzati da batteri dando così origine a problemi di tipo infettivo che potrebbero portare alla rimozione del catetere venoso centrale. Se si sospetta che l’occlusione sia causata da un trombo bisogna informare il medico che valuterà l’eventuale somministrazione di agenti trombolitici specifici.

La somministrazione deve avvenire con tecnica asettica, osservando le precauzioni standard e prevede l’utilizzo di urochinasi 5.000 UI/ml in lock per 1-2 ore, per un massimo di 3 tentativi.

La somministrazione di agenti trombolitici non deve superare la capacità del catetere, cioè si deve iniettare un quantitativo di farmaco che occupi il doppio dello spazio morto del catetere. Naturalmente, chi esegue queste manovre deve conoscere dosaggi, controindicazioni, effetti collaterali e metodo di somministrazione. L’instillazione, l’aspirazione e il lavaggio dell’accesso vascolare vanno fatti rispettando le indicazioni del produttore sulla pressione massima sostenuta dal presidio.

Si sconsiglia di usare siringhe di calibro inferiore ai 10 ml perché possono provocare rottura, deconnessione e perdita dell’integrità del catetere per l’elevata pressione.

La somministrazione preventiva di eparina non ha dimostrato una riduzione del tasso di infezione, si riduce invece il rischio di tale complicanza con un corretto lavaggio del catetere.

Occlusioni non trombotiche

In questo caso si sospetta che l’occlusione sia causata da infusioni di soluzioni particolari, i cui precipitati occludono il lume del catetere in seguito a errato lavaggio e chiusura. Per sciogliere i precipitati di soluzioni presenti all’interno del lume del catetere si possono somministrare farmaci antidoti.

In particolare in caso di:

• aggregati lipidici va usato alcol etilico (55-75%, lock 1-2 ore);
• depositi di mezzo di contrasto si utilizza HCO3 (8,4%, lock 1 ora);
• deposito di minerali si inietta acido cloridrico (HCl), idrossido di sodio (NaOH) 0,1%, lock 1 ora.

La somministrazione di questi agenti va fatta da personale esperto, con tecnica asettica, sotto stretto controllo medico e conoscendo dosaggi, controindicazioni, effetti collaterali e metodo di somministrazione.

Complicanze infettive

Le infezioni sono un problema che non si riduce per diversi motivi come la scarsa compliance del personale sanitario nel lavaggio delle mani, la presenza di malati critici (terapia intensiva, in terapia con alte dosi chemioterapici), l’utilizzo scorretto del catetere venoso centrale e delle linee infusionali e lo scarso controllo da parte degli operatori sanitari.

Per prevenire le infezioni vanno adottate le precauzioni universali e alcune precauzioni specifiche come:

• il lavaggio delle mani (metodo asettico) prima e dopo ogni procedura clinica;
• l’eliminazione dei dispositivi contaminati o acuminati in un contenitore non permeabile, resistente alle punture;
• il rispetto della sterilità dei prodotti;
• l’utilizzo di tecniche asettiche (o manovra no touch, purché sia eseguita in modo corretto) quando si preparano i farmaci o le soluzioni e nel momento in cui si somministrano.

La precauzione principale è il lavaggio antisettico delle mani che va eseguito dopo il lavaggio sociale con saponi antisettici o con prodotti (creme o gel) a base di alcol. Le mani vanno lavate prima e dopo aver palpato il sito d’inserimento del catetere, prima e dopo l’inserimento, la medicazione e qualsiasi altra manovra sul catetere venoso centrale.

La palpazione del sito di inserimento non va più eseguita dopo l’applicazione dell’antisettico a meno che non venga mantenuta una tecnica asettica. L’uso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani, anzi se i guanti non vengono usati correttamente possono diventare un veicolo di trasmissione di germi patogeni. Quando si interviene sull’accesso venoso è quindi necessario indossare guanti sterili, puliti o eseguire manovre no touch secondo le diverse procedure.

Per l’inserimento e la gestione dei cateteri vascolari è importante rispettare le tecniche asettiche, in particolare:

• per l’inserimento di cateteri arteriosi e centrali occorre usare guanti sterili;
• quando si cambiano le medicazioni dei cateteri intravascolari occorre indossare guanti puliti e usare manovre no touch oppure utilizzare guanti sterili.

 Federica Bonaventura

Fonte: Evidence Based Nursing