Pallone ambu e vie aeree avanzate

Il pallone autoespandibile AMBU viene utilizzato per fornire un supporto ventilatorio manuale a quei pazienti che, per un motivo o per l’altro, presentano una ventilazione polmonare insufficiente.

La conoscenza di tale presidio avanzato e del modo corretto di utilizzarlo è indispensabile per i professionisti sanitari che vogliono erogare un supporto efficacie e prevenire l’insorgenza di danni importanti al paziente. Soprattutto se questo è portatore di via aerea avanzata.

I circuiti di rianimazione ad induzione manuale “AMBU” sono dispositivi complessi usati per fornire una ventilazione a pressione positiva a quei pazienti che presentano un quadro di insufficienza respiratoria. Questi ossono essere collegati o meno a fonti esterne di O₂ e vengono solitamente utilizzati: durante la rianimazione cardio-polmonare (RCP), per supportare la ventilazione e l’ossigenazione in pazienti acuti, nei trasporti intra ed extraospedalieri e anche per effettuare manovre di iperinsufflazione terapeutiche.

Vengono usati in ambienti protetti (ospedali, cliniche), sui mezzi di soccorso ed anche a domicilio dei pazienti complessi ad alta intensità assistenziale (ventilati tramite tracheostomia h24).

I palloni AMBU sono composti da un’unità comprimibile (il pallone autoespandibile) alle cui estremità sono poste due valvole unidirezionali: una permette l’ingresso dell’aria all’interno del pallone, l’altra convoglia l’aria verso l’esterno, evitando il fenomeno di rebreathing (inalazione dell’aria espirata). All’estremità prossimale, i palloni AMBU sono dotati di un raccordo universale (da 15 mm) per la connessione alle maschere, ai tubi endotracheali, agli HME filters, ai catheter mount ed alle cannule tracheostomiche. L’O₂, le cui concentrazioni dipendono dalla fonte usata e dalla presenza o meno di reservoir, può essere collegato al connettore situato nella porzione distale del pallone.

Per ventilare manualmente un utente intubato o tracheostomizzato è necessario collegare il pallone al complesso HME-mount oppure direttamente alla cannula o al tubo (in situazioni di emergenza). Dopodiché si comprime il pallone, generando così al suo interno una pressione maggiore di quella atmosferica.

Il sistema di valvole fa sì che l’aria compressa si diriga verso l’albero respiratorio del paziente.

Quando il pallone viene rilasciato, la pressione negativa al suo interno chiude la valvola che dirige il flusso d’aria all’utente e apre quella distale che permette l’aspirazione al suo interno di aria ambiente o aria e O₂. Le compressioni vanno effettuate ritmicamente, in modo da insufflare un determinato volume d’aria, ad un determinato ritmo d’insufflazione e con una determinata frequenza.

Il volume d’aria da insufflare dipende dalle caratteristiche del paziente ed è di solito indicato sul display del respiratore se egli è in ventilazione meccanica invasiva; quello che è possibile erogare tramite pallone AMBU varia in base alle caratteristiche tecniche del presidio utilizzato, alla manualità dell’operatore e alla tecnica impiegata. Di solito, comprimendo il pallone con una mano, si genera un Volume Corrente (VT) di circa 600 ml. L’espansione (simmetrica) del torace durante le insufflazioni è indice di ventilazione efficace);

I tempi inspiratori e la pressione da applicare al pallone variano in base alle caratteristiche dell’utente ed alla sua patologia di base. Resistenze alte sono ad esempio fisiologicamente alte nei pazienti restrittivi o affetti da patologie neuromuscolari, oltre a rappresentare una chiara indicazione che il paziente sta contrastando le insufflazioni o che si è verificata un’ostruzione; resistenze basse invece possono segnalare perdite dovute alla scarsa tenuta della cuffia. Per evitare pressioni elevate durante la ventilazione manuale, Alcuni palloni AMBU sono dotati di una valvola di sicurezza, situata all’altezza del connettore del paziente, che si apre se viene superata una certa pressione (40 cmH₂O). 

Qualora il paziente presenti sforzi inspiratori, adeguare le insufflazioni alla sua Frequenza Respiratoria è la strategia più corretta.

Altrimenti è opportuno ventilarlo con una frequenza di circa un atto ogni 4-6 secondi, con ventilazioni lente e costanti (della durata di circa un secondo) e, una volta rilasciato il pallone, gli si dovrebbe dare sempre il tempo di riespandersi.

Ventilare un paziente tracheostomizzato in modo ottimale è possibile solo se egli ha in situ una cannula cuffiata non fenestrata (vedi articolo in questione: https://www.nursetimes.org/tracheostomia-e-cannule-tracheostomiche-gestione-infermieristica/10873/).

Nel caso in cui la cannula sia cuffiata e fenestrata, è necessario inserire una controcannula non fenestrata (se immediatamente reperibile) per evitare sfiati importanti dalle vie aeree superiori ed una ventilazione poco efficace. Invece, se questa non è subito disponibile o se la cannula è priva di cuffia, per effettuare insufflazioni efficaci è necessario sigillare bocca e naso (magari aiutati da un altro operatore o per mezzo di cerotti/nastri adesivi) per evitare/ridurre gli sfiati.

La ventilazione manuale con pallone AMBU su pazienti intubati o tracheostomizzati andrebbe eseguita solo da personale specificatamente addestrato ed in base alle caratteristiche anatomo-funzionali del paziente.

La manovra, infatti, se effettuata in modo improprio, può dare luogo, oltre che a ventilazioni inefficaci, a complicazioni ulteriori come un danno da barotrauma. 

In un paziente con cannula tracheostomica o tubo endotracheale cuffiati, infatti, l’AMBU è direttamente connesso alle vie aeree del paziente senza possibilità di sfiati.

Ne consegue che, in assenza di una valvola di sicurezza, una eccessiva pressione esercitata durante la compressione del pallone può estendere le pareti degli alveoli fino a danneggiarli, causando così la fuoriuscita di aria negli spazi extra-alveolari con la formazione di un pneumotorace (e/o di altre evenienze come pneumopericardio, pneumomediastino, enfisema sottocutaneo e pneumoperitoneo). E ciò andrebbe a causare l’ulteriore deterioramento delle condizioni vitali e la necessità di tempestivi interventi in urgenza/emergenza.

Alessio Biondino

Fonti:

• Biondino A., Scagnetti T. Assistenza Respiratoria Domiciliare – Il paziente adulto tracheostomizzato in ventilazione meccanica a lungo termine. Ed Universitalia, 2013
• Godoy A.C.F., “Failure of self-inflating manual resuscitator due to the presence of dried pulmonary secretions”, Revista Brasileira de Anestesiologia, May-Jun 2011, 61(3): 351-4, DOI:10.1016/S0034-7094(11) 70041-1
• Jong Bun Kim, Hyun-Ju Jung, Jae Myeong Lee et al., “Barotrauma developed during intra-hospital transfer”, Korean Journal of Anesthesiology, December 2010, 59(Suppl.): S218-S221, © Korean Society of Anesthesiologists, DOI:10.4097/kja.2010.59.S.S218
• Kette F., Boni B., Giusto L. et al., BLS. Basic Life Support – BLSD, Basic Life Support Early Defibrillation – Secondo le Linee Guida IRC ed ERC 2010, Italian Resuscitation Council ed IRC Comunità, Bologna, IRC Edizioni srl, 2011, pp. 1-18
• Mazzolini D.G., Marshall N.A., “Evaluation of 16 adult disposable manual resuscitators”, Respiratory Care Journal, December 2004, vol. 49, n. 12
• Timon C., Kinsella J., Stassen L. et al., Tracheostomy care guidelines number: SJH:NA(G):009 Version 2, St. James Hospital Nursing Administrations, 2008, reviewed June 2010

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