See & Treat: vademecum di un nuovo percorso per gli infermieri nei Pronto Soccorso

Definizione e genesi del S&T: See & Treat ma anche See and Treat, letteralmente “guarda e tratta” è un nuovo percorso specialistico prettamente infermieristico nato da una idea inglese negli anni ’80 per dare una risposta efficace al sovraffollamento dei Pronto Soccorso inglesi.

Premessa e storia: nel passato agli infermieri era possibile percorrere solo i percorsi indicati dal mansionario e compiere atti a seguito di mere disposizioni ordinate dal medico. A partire dal 1999, con la Legge 42/99 ”Disposizioni in materia di professioni sanitarie”, si sono aperte la strada nuove responsabilizzazioni per la professione. Attraverso il Profilo Professionale “D.M. 14 settembre 1994, n.739”, la categoria può dare seguito ad interventi autonomi, responsabili e specialistici. Con esso sono state introdotte delle importanti innovazioni che hanno portato ad un notevole cambiamento e alla valorizzazione della figura professionale dell’infermiere. L’attività di quest’ultimo è, e deve esserlo, legata alle evidenze scientifiche. Altre Leggi, come la 251/2000 e la 43/2006 aumentano i campi di azione degli infermieri, dando loro la possibilità di direzione e di specializzazione su più settori.

Già negli anni ’70 ci fu l’importazione dal sistema anglosassone del trattamento dei pazienti critici nei Pronto Soccorso italiani.

Nel 2001 ci fu l’accordo Stato/Regioni per il sistema del Triage intraospedaliero, dove ai pazienti viene affidato un “punteggio” in base alla loro criticità. Tale punteggio è indicato con dei colori che forniscono il grado di priorità. Tale funzione viene svolta da personale infermieristico esperto ed adeguatamente formato che deve essere in grado di considerare i segni e sintomi del paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e deve attuarla secondo i protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio. Ovviamente sussiste la supervisione del medico di Pronto Soccorso.

Tralasciando il significato dei suddetti codici colore che tutti noi conosciamo, approfondiamo la tecnica del “S&T”.

Il See and Treat: E’ un copia/incolla del modello inglese, nato per dare una risposta efficace all’overcrowding e applicato nei Pronto Soccorso italiani.

La programmazione dell’esperimento è iniziata nel 2007 in Toscana, con il D.G.R 958 del 17/12/2007 intitolato: “Proposta di sperimentazione del modello “See and Treat” in Pronto Soccorso come modello di risposta assistenziale alle urgenze minori”, mentre la vera sperimentazione pratica è iniziata nel 2010. Nato per rispondere quindi alle urgenze minori e per dare spazio ai sanitari che devono occuparsi dei casi più gravi accorciando i tempi di intervento e riducendo i tempi di attesa per chi necessita di cure. Aggiungerei anche altri aspetti positivi, come una maggiore gratificazione del personale, una diminuzione del senso di oppressione, una maggiore soddisfazione dell’utenza e una migliorata qualità del servizio.

Nella tabella di seguito è possibile vedere le reali positività guadagnate dal sistema “S&T” britannico nell’ospedale di Addenbrookes:

I pazienti che accedono “See and Treat” sono accolti direttamente dal primo operatore disponibile, medico o infermiere, i quali conducono autonomamente tutte le procedure necessarie fino al loro termine.
Ma quali sono attualmente questi codici minori che possono passare attraverso il “S&T”?

Le urgenze all’inizio erano ben 106, sono state poi ridotte a 44 e sono le seguenti:

• Oftalmologiche: Ecchimosi peri-orbitale senza disturbi della vista; Congiuntivite; Corpo estraneo congiuntivale; Emorragia sotto congiuntivale; Irritazione da lenti a contatto.
• ORL: Tappo di cerume; Otite esterna; Corpo estraneo nell’orecchio; Epistassi; Corpo estraneo nel naso; Rinite.
• Odontostomatologiche: Lussazione ricorrente della mandibola; Dolore dentario; Problemi post estrazione dentaria.
• Urologiche: Infezione basse vie urinarie; Sostituzione/Ostruzione catetere vescicale.
• Gastroenterologiche: Singhiozzo isolato; Diarrea acuta non ematica; Reinserimento/Ostruzione Sondino Naso-gastrico.
• Ginecologiche: Test gravidici di esclusione Muscolosceletriche Torcicollo; Lombalgia acuta ricorrente; Dolore acuto monoarticolare.
• Traumatologiche: Contusioni minori degli arti; Traumi delle dita delle mani e dei piedi non complicati; Pronazione dolorosa; Ferite semplici e abrasioni; Avulsione superficiale della punta del dito; Rimozione di anello; Rimozione di amo da pesca; Punture da animali marini e punture di insetti; Intrappolamento lampo; Rimozione punti di sutura.
• Dermatologiche: Dermatiti da contatto; Ustioni solari; Ustioni minori; Geloni; Orticaria; Pediculosi; Verruche; Foruncoli; Cisti sebacea; Idrosadenite; Infezione del letto ungueale.

Aspetti mediatici del S&T con protesta dell’Ordine dei medici

Lo sviluppo del modello “See and Treat” ha suscitato interesse da parte dei media, non solo a causa dei risultati che si stanno ottenendo e per le innovazioni apportate dalla metodologia di assistenza, ma anche per le discussioni etiche e legali che derivano dalla gestione autonoma infermieristica (sempre sotto la supervisione del personale medico) delle utenze con problematiche minori.

Nell’aprile del 2015 infatti, ci fu una azione dell’Ordine dei medici, preoccupati da questi sviluppi che vedevano una crescita degli infermieri nel Sistema medico-centrico tanto caro ai nostalgici del periodo pre-mansionario.

I vertici medici affermavano “non è possibile attribuire la valutazione di quali problemi siano realmente non complessi e affidare la gestione di urgenze, per quanto minori, a competenze professionali diverse da quelle mediche“.

Fecero quindi ricorso contro il Servizio infermieristico aperto dall’ex ASL Roma C presso il Presidio di Santa Caterina delle Rose, dopo che la Regione Lazio, con determina n. 384 del 20 marzo 2015, disponeva “l’Attivazione ambulatori infermieristici sul modello See and Treat”. 

I Sindacati dei medici si schierarono a sostegno delle tesi del loro Ordine e compatti chiesero alla Regione Lazio il ritiro della determina. Per tutti si è espresso il TAR del Lazio con la sentenza n. 10411/2016 (VEDI), pubblicata il 19 ottobre, la quale ha respinto il Ricorso dell’Ordine dei medici di Roma con buona soddisfazione della categoria e dell’IPASVI, il quale Organo ha dichiarato: “Le ragioni della richiesta dell’O.D.M. ritenute tutte infondate dal TAR, erano la non presenza né vicinanza di medici agli ambulatori infermieristici, il fatto  che il medico non può validare a posteriori il percorso valutativo e terapeutico delineato dall’infermiere perché la norma lo ritiene responsabile solo degli atti compiuti sotto la sua supervisione, che con il See&Treat sono delegate alla diagnosi e alla cura degli infermieri alcune complicate patologie che sarebbe più opportuno affrontare con la supervisione medica“.

Nella sentenza del TAR si evince, tra tutte le indicazioni e disposizioni, che agli infermieri non è attribuita la funzione di diagnosi della malattia e si desume dalla stessa delibera dove non si parla mai di questa funzione, ma esclusivamente di “discriminazione iniziale tra casi urgenti e casi non urgenti”, così come effettuato nel triage di un Pronto Soccorso “ordinario” e di cura dei codici bianchi in base all’elenco delle patologie minori individuate ed elencate dalla stessa delibera.

Hanno aggiunto poi gli esponenti IPASVI:

“La sentenza di fatto pone nella giusta considerazione l’esigenza di collaborare per cambiare in meglio il sistema – ha commentato la presidente del Collegio Ipasvi di Roma Ausilia Pulimeno – e d’altra parte il See and Treat è un modello ampiamente sperimentato, dal 2010 in molte ASL della Toscana e in altre Regioni italiane e da quasi 40 anni in Gran Bretagna e Stati Uniti. Ha dato ottimi risultati fornendo una risposta efficace ai bisogni dei cittadini, garantendo una maggiore rapidità dell’intervento, la sua sicurezza e un minor costo per le aziende sanitarie, tutte cose che ora sono riconosciute anche a livello di giurisprudenza. I medici – conclude – non abbiano paura di perdere potere e siano più collaborativi nel processo di cambiamento di cui la nostra sanità ha un gran bisogno”.

“Le guerre di posizione tra professioni, le minacce giuridiche e gli attacchi mediatici – ha commentato la presidente della Federazione nazionale Ipasvi, Barbara Mangiacavalli – non servono a nessuno, né ai professionisti né tantomeno ai pazienti e alla migliore organizzazione dei servizi. Meglio sarebbe sedersi a un tavolo e concordare le soluzioni migliori salvaguardando e, anzi valorizzando, le peculiarità di entrambi le professioni. Il See and Treat è un percorso chiaro e senza equivoci, che non può generare rischi per i pazienti, ma al contrario abbatte interventi impropri, liste di attesa, code ai pronto soccorso (evitando l’afflusso di circa il 70% dei codici bianchi inappropriati). E’ un tassello del nuovo modello che dovrà caratterizzare il Servizio sanitario nazionale”.

Il problema dell’overcrowding rappresenta uno degli aspetti più debilitanti del Sistema Sanitario Nazionale Italiano. Il “S&T” dovrebbe essere adottato ed applicato anche in altre regioni italiane in quanto rientra nell’ambito di competenza e autonomia della professione infermieristica.

Ciò comporterebbe un miglioramento delle risorse e dei costi, poiché permetterebbe al medico di occuparsi di quei pazienti che presentano un problema di salute maggiore. Alla luce di quanto osservato in questi giorni, la tanto temuta “esondazione” infermieristica in campo medico si è rivelata la solita montatura mediatica, effettuata dai mass-media e da giochi di potere all’interno di alcuni Ordini di Medici, i quali hanno paventato la catastrofe della sanità italiana a causa dell’avanzata infermieristica.

I dati raccolti sono la prova al contrario e suggeriscono che l’infermiere è in grado di gestire quei pazienti che presentano un problema di salute minore, senza rischi per il paziente stesso.

L’attuazione di questo modello, quindi, vista la numerosità dei pazienti trattabili, comporterebbe una riduzione dei tempi di attesa e una riduzione dei rischi connessi al sovraffollamento, aumentando la soddisfazione dell’utenza e, in definitiva, una maggior autonomia e responsabilità per l’infermiere in linea con il suo profilo professionale.

Lo sviluppo ed il progresso sono alla base della sanità italiana che evolve sempre più velocemente; il “See and Treat” rappresenta un esempio di avanguardia in termini di efficienza di gestione dei codici minori e amplia le competenze dell’infermiere, che conferma il proprio ruolo chiave a servizio del cittadino.

Concludo con una domanda: ma al medico sembra logico che, in un epoca in cui i cittadini comuni vanno in farmacia o al supermercato e si prendono autonomamente e senza ricetta il Nimesulide, l’Aspirina o un collirio e che ogni giorno si effettuino misurazioni della glicemia con il Glucometro o che ogni giorno utilizzino strumenti medici comuni, l’infermiere non possa nemmeno fare una semplice prescrizione di Paracetamolo?

Paradossale.

Roberto Corbezzolo – Servizio informativo del Gruppo ACILF

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Fonte: IPASVI; Quotidiano Sanità; SSN inglese (www.wise.nhs.uk); See&Treat ed. Giunti; Sanità il Sole 24 ore