Il ministero della Salute nel 2013 ha pubblicato un rapporto sugli eventi sentinella. Tra questi, il suicidio o tentato suicidio del paziente ha rappresentato la seconda categoria di eventi sentinella per numero di casi. Tra i fattori che hanno contribuito troviamo: la mancanza, inadeguatezza e inosservanza di Linee-guida, raccomandazioni, protocolli assistenziali, procedure, insieme al problema di sotto segnalazione di questi eventi sentinella.

Atti autolesivi e rischio di suicidio in ambiente ospedaliero

E’ opportuno che il personale medico e infermieristico, secondo le rispettive competenze professionali, presti l’attenzione ai fattori anamnestici, sociali, obiettivi e clinici, che possono configurare un aumento del rischio.

Il soggetto a rischio di suicidio manifesta, nella maggioranza dei casi, espressioni come: vorrei essere morto, mi sento solo, non riesco a fare nulla, non posso più andare avanti così, gli altri staranno meglio senza di me.

Il rischio suicidio è associato a sentimenti di rabbia incontrollabile  senza via d’uscita e disperazione. Questo rischio può essere associato al consumo di alcool e droga, alla perdita di amicizie, della famiglia e dei contatti sociali.

Per l’individuazione dei pazienti a rischio, uno strumento impiegato è la scala MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale. Che considera i seguenti Items:

• 0 = non presenta evidenti tematiche suicidiarie
• 1-2 = il paziente è stanco della vita; sono presenti idee di suicidio
• 3-4 = sarebbe meglio essere morto; ricorrenti idee di suicidio; il suicidio è considerato come una soluzione possibile, mancano tuttavia progetti o intenzioni precise
• 5-6 = progetti espliciti di suicidio, se si presentasse l’occasione.

I punteggi della scala MADRS corrispondono a determinate azioni da intraprendere:

• Punteggio 0 = Nessuna attività da intraprendere
• Punteggio 1-2 = Necessità di un’assistenza attenta da parte del personale normalmente presente in reparto
• Punteggio 3-4 = Necessità di un’assistenza attenta e continuativa nelle 24 ore da parte del personale normalmente presente in reparto e/o da parte dei familiari e/o delegati
• Punteggio 5-6 = Necessità di un controllo diretto, meticoloso e continuativo nelle 24 ore da parte dello staff medico, infermieristico e ausiliario del reparto.

L’ambiente gioca un ruolo non di poco conto, infatti alcune situazioni ambientali possono aumentare il rischio di autolesionismo, queste sono: finestre non bloccate; cavi elettrici non sottotraccia; prese di corrente non protette; porte, balconi, scale ed accessi all’esterno non vigilati da sistemi di controllo. In questi casi andranno coinvolte le figure preposte all’interno dell’organizzazione ospedaliera, affinché in quel reparto ove sia degente il soggetto od i soggetti a rischio si proceda all’eliminazione delle fonti strutturali e ambientali di autolesionismo.

Altre fonti possono essere: cinture; cravatte; lacci; sacchetti di plastica; vetreria e tubi; aghi; termometri; accendini; fiammiferi; lamette; rasoi. Particolare attenzione andrà posta anche nella somministrazione dei farmaci, poiché il soggetto a rischio potrebbe conservarli per assumere una dose fatale, i farmaci da tenere in considerazione sono ad esempio: il warfarin; digitale; psicofarmaci; neurolettici; barbiturici… 

Da un punto di vista medico-legale la struttura ospedaliera ha l’obbligo di vigilanza e protezione del paziente. Questo obbligo scaturisce fin dall’accettazione del paziente, a prescindere della capacità di intendere e di volere dello stesso. Il paziente deve essere tutelato e la struttura ha l’obbligo di prevenire tutti i rischi potenzialmente incombenti sul degente, alla sola condizione che rientrino nello spettro della prevedibilità.

Vagabondaggio

Il vagabondaggio (wandering) è quell’atteggiamento che presentano alcuni malati che tendono alla fuga e a vagare senza meta.

Per prevenire l’evento vagabondaggio troviamo i seguenti obiettivi:

• Garantire l’identificazione dei pazienti a rischio

Il malato dovrebbe sempre avere con sé qualche documento di identificazione. L’utilizzo di sistemi di identificazione, come braccialetti colorati o camici può essere utile per il riconoscimento dei pazienti che richiedono una supervisione speciale.

• Coinvolgere famigliari e amici

I famigliari e gli amici vanno incoraggiati a rimanere con il paziente durante il ricovero in ospedale. Questi soggetti infatti possono ridurre l’agitazione e il senso di abbandono, supportando il programma assistenziale. Sarebbe opportuno facilitare la permanenza dei  congiunti durante la degenza ospedaliera, fornendo servizi di comfort: stanze private, orari di visita aperti e prolungati, fornitura di comode sedie o lettini per il riposo, la disponibilità di servizio di caffetteria o di distributori automatici.

• Garantire un monitoraggio elettronico

Diversi sistemi di monitoraggio sono disponibili in commercio. Alcuni devono essere installati permanentemente nell’ambiente che deve essere controllato (ad esempio, nell’unita operativa in cui il paziente e ricoverato). Altri possono essere fatti indossare dai singoli pazienti. Tali sistemi si basano, in sostanza, sull’uso di software defined networking (SDN), Wireless LAN (WLAN), ovvero di dispositivi indossabili dai pazienti che consentono il monitoraggio dei soggetti a rischio.

• Garantire una sorveglianza intensiva

Il personale infermieristico e di supporto dovrebbe controllare tutti i pazienti a rischio di allontanarsi, anche con sistemi videosorveglianza e controllo a distanza.

• Prestare attenzione alle aree incustodite e ai momenti morti, in cui i livelli di controllo possono ridursi

In alcune fasi del ricovero il controllo del paziente puo non essere direttamente garantito dal personale di reparto: ad esempio, nei trasferimenti interni, in zone di attesa per accertamenti diagnostici o per visite specialistiche o, in generale, in tutti i casi in cui il paziente potenzialmente vagabondo venga malauguratamente lasciato solo in una zona esterna all’unita di cura. E’ necessario creare in ospedale una cultura dei dipendenti atta a riconoscere tempestivamente

• Implementare strategie utili

Organizzare l’ambiente in modo tale che questi soggetti abbiano uno spazio sicuro dove poter vagare liberamente. Sarebbe opportuno bloccare ed inibire l’accesso ad ascensori, porte che conducono all’esterno, scale e l’accesso a luoghi non sicuri.

Dopo l’evento fuga:

• Necessità di garantire una risposta rapida da parte dell’ospedale

Tutti gli ospedali dovrebbero avere una politica attiva e modalità operative per il contrasto al vagabondaggio e per la ricerca di pazienti con problemi cognitivi che si sono perduti.

Intrappolamento

L’intrappolamento è definito quell’evento che coinvolge un paziente intrappolato, impigliato o avviluppato nelle strutture del letto e degli effetti letterecci .[52]

Tra le condizioni che risultano essere alla base di un aumentato rischio di intrappolamento possiamo ad esempio annoverare: disturbi cognitivi e di comunicazione; pazienti minuti e fragili; agitazione psicomotoria; affaccendamento persistenze; dolore incontrollato; disfunzioni sfinteriche e/o fecali.

Per tale motivo chi si occupa dell’assistenza del paziente deve valutare vari elementi in modo tale da selezionare e monitorare con maggiore attenzione colore che risultano essere particolarmente a rischio.

I principali elementi clinico assistenziali da considerare sono:

• Status mentale del paziente (orientato, attento, confuso, sonnolento, soporoso, disorientato, inconscio, agitato, eccetera)
• Stato di mobilita del paziente (incapacita di deambulare in sicurezza da e verso la toilette; incapacita di trasferire in sicurezza tra il letto e la sedia a rotelle)
• Pazienti con autonomia motoria limitata, ad esempio con deficit neuro-motori o in grave sovrappeso
• Precedenti eventi indesiderati correlati all’allettamento prolungato
• Rischio di caduta del paziente (episodi di cadute precedenti, sovrappeso, semi-cosciente, paralisi parziale, convulsioni o spasmi, sedazione, deficit visivo, confusione)
• Rischio di lesioni da caduta (anziani minuti e fragili, osteoporosi, anticoagulanti, cute delicata, malattie vascolari, gravemente malati)
• Livello di ansia del paziente e di sopportazione di sponde al letto e dei mezzi di contenzione
• Urgenza e/o disfunzione minzionale/fecale
• Farmaci (effetto paradosso o rebound degli psicofarmaci)

Di fondamentale importanza risulta inoltre la conoscenza di quelle che sono le zone a maggior rischio di intrappolamento nelle varie tipologie di letto. Per ridurre al minimo il rischio l’FDA fornisce specifiche indicazioni dimensionali.

Un altro importante elemento del quale è bene verificare i giusti requisiti di sicurezza riguarda le sponde laterali del letto. Le caratteristiche necessarie sono:

• Ridurre il potenziale rischio di intrappolamento del paziente tra sponda e testata, tra le due barre, tra la sponda e la rete.
• Incrementare la robustezza della sponda in caso degli urti laterali.

Secondo i nuovi standard è previsto di utilizzare determinati strumenti per la valutazione del rischio di intrappolamento e delle aree di maggior rischio nei casi in cui siano presenti sponde continue o di lunghezza superiore ai ¾ rispetto al piano rete.

I Principali requisiti necessari per garantire la sicurezza dei letti in ospedale sono:

• Distanza tra sponda e testata: meno di 60 mm
• Distanza tra le assi della sponda: meno di 120 mm
• Distanza tra piano rete e asse della sponda: meno di 120 mm
• Distanza tra sponda e pediera: meno di 60 mm o maggiore di 318 mm

Ultimo punto da tenere a mente sono i potenziali rischi derivanti dallo stato del materasso che potrebbe essere incompatibile con le dimensioni del letto, di misura inadatta, o compresso, ridotto di volume o con aperture pericolose a causa dell’usura. Si potrebbero infatti creare spazi vuoti ed insicuri.

La Normativa di riferimento è la UNI CEI EN 60601-2-52:2016-Apparecchi elettromedicali-parte due- 52:requisiti particolari per la sicurezza di base e le prestazioni essenziali dei letti medici. Inoltre altri riferimenti utili sono pubblicati dall’FDA.

Tuttavia, secondo degli studi effettuati purtroppo in caso di ospedalizzazione per pazienti acuti soltanto l’8,3% dei letti rispetta gli standard dimensionali di riferimento e  le altre caratteristiche compatibili.

In conclusione ogni ospedale dovrebbe attuare severe politiche di verifica e aggiornamento dei letti presenti nelle unità di degenza, rispettando gli standard, le linee guida e le raccomandazioni disponibili più aggiornate possibili, e assicurare una corretta applicazione delle istruzioni emanate dal produttore per quando riguarda la modalità di gestione e manutenzione. Questo infatti è un problema che dovrebbe essere attentamente considerato e studiato da ogni ospedale, date che risulta essere tra i maggiori potenziali rischi per i pazienti ricoverati.

Dott. Leonardo Ontani

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