Monitoraggio del paziente critico con il Catetere di Swan-Ganz

L’analisi e, dunque il monitoraggio dei parametri emodinamici può fare veramente la differenza nelle situazioni di reale criticità per la vita dei pazienti

Gli infermieri in questo ruolo acquisiscono una responsabilità rilevante.

Abbiamo il monitoraggio emodinamico di base, con elettrocardiogramma (ECG), pressione arteriosa cruenta (PA), pressione venosa centrale (PVC); e il monitoraggio emodinamico avanzato, con il catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare, il Pulse- induced Contour Cardiac Output (PiCCO) e il CardioQ.

Andando nello specifico, cos’è il catetere di Swan-Ganz? E’ anche definito come cateterismo cardiaco destro, quest’ultimo è un catetere venoso, che viene introdotto attraverso un accesso cavale destro ricorrendo, o alla vena giugulare interna destra, o alla vena succlavia destra, o alla vena femorale destra; e culmina in arteria polmonare.

Viene principalmente usato per il monitoraggio emodinamico, sia in terapia intensiva (consente di valutare i parametri di funzione del sistema cardiovascolare e di seguirne la risposta alle cure messe in atto, svolgendo quindi un compito di verifica continua della diagnosi e del trattamento), e sia in sala operatoria (per garantire l’ottimizzazione emodinamica e quindi un’adeguata perfusione d’organo nel paziente chirurgico ad alto rischio).

Le caratteristiche standard di un catetere arterioso polmonare sono:

• Lunghezza: 110 cm
• Diametro esterno: 7 Fr (2,3 mm)
• Lumi: 5
  • Rosso, linea del palloncino
  • Giallo, si apre all’estremità, monitoraggio dei parametri
  • Blu, monitoraggio dei parametri
  • Trasparente, linea infusionale
  • Termistore, misurazione della temperatura del sangue.

Una volta inserito il catetere, sotto guida fluoroscopica e attraverso l’analisi delle curve di pressione (la morfologia dell’onda pressoria consta normalmente di tre componenti).

Ciascuna “onda” riflette un evento meccanico atriale:

• l’onda “a” rappresenta la pressione atriale durante la contrazione;
• onda “c” è associata alla chiusura della valvola tricuspide, primariamente alla sistole ventricolare;
• l’onda “v” è la terza delfessione positiva e riflette l’influsso ematico dopo la chiusura valvolare), si può iniziare con il monitoraggio emodinamico vero e proprio. Abbiamo molteplici parametri che possono essere visionati.

La PVC, o pressione venosa centrale, rappresenta la pressione di riempimento nei grossi vasi venosi intatoracici.

E’ la pressione misurata dal lume prossimale del catetere a livello dell’atrio destro; essa è influenzata dal ritorno venoso e dalla funzionalità cardiaca.

Presenta: un picco “A” (2-10 mmHg), un picco “V” (2-10 mmHg), e una pressione media (0-8 mmHg). Il valore di pressione media è uguale alla Pressione Atriale Destra (PVC ₌ PAD).

La GC, o gittata cardiaca, rappresenta invece il volume di sangue che il ventricolo destro e il ventricolo sinistro riescono ad espellere in un minuto attraverso l’arteria polmonare e l’aorta, rispettivamente.

Il valore medio della gittata cardiaca in condizioni di riposo in un adulto è di circa 5-5,5 litri al minuto.

La gittata cardiaca è determinata dal prodotto tra frequenza cardiaca (FC) e gittata sistolica (GS).

Quest’ultimo valore rappresenta la quantità di sangue pompata ad ogni battito attraverso ciascun ventricolo.

Il calcolo di questo parametro avviene attraverso il metodo della TERMODILUIZIONE: le variazioni di temperatura del sangue – registrate all’estremità distale del catetere in seguito all’iniezione rapida di soluzione fredda (iniezione di 10 ml di soluzione fisiologica fredda in un tempo di circa 5 sec a pressione costante, vengono raccomandate solitamente 3 misurazioni di serie) sono proporzionali alla gittata cardiaca.

Lo SV, o meglio noto come Stroke Volume. E’ il volume di eiezione sistolica, è un parametro derivato da: SV₌ GC/FC

La PAP, pressione arteriosa polmonare, è la misura della pressione del sangue in arteria polmonare. La pressione sistolica è circa 15-30 mmHg, la diastolica (nettamente più alta rispetto alla PAD) è circa 3-12 mmHg, infine la pressione media è 9-16 mmHg.

La PCWP, o pressione d’incuneamento del capillare polmonare. Questo parametro ha un’elevata valenza nel settore diagnostico (gold standard) per patologie quali edema polmonare acuto, stenosi mitralica e insufficienza ventricolare sinistra. Il paramentro si aggira tra 6-12 mmHg, e si misura a palloncino gonfio azzerando il flusso fino all’atrio sinistro (se non vi sono patologie mitraliche abbiamo l’uguaglianza tra PCWP-PAS- PTDVS)

Il PTDVS (o VTDVD), è il volume telediastolico del ventricolo dx. E’  il volume presente all’interno del ventricolo al termine della diastole. La contrazione cardiaca è in relazione a questo volume, infatti secondo la legge di Frank-Starling, maggiore sarà questo volume più i miociti si distenderanno permettendo una maggiore forza di contrazione durante la sistole. Il volume telediastolico è di circa 110-120 ml/m². Durante la sistole, lo svuotamento ventricolare sia destro che sinistro, determina una diminuzione di tale volume all’incirca di 70 ml.

La FEVD, frazione di eiezione ventricolare dx, serve a valutare l’efficacia di pompa del cuore. La frazione di eiezione del cuore è la frazione o porzione di sangue che il cuore pompa (espelle) dal ventricolo sinistro a ogni battito cardiaco (gittata ventricolare sistolica) rispetto al volume telediastolico.

Nei soggetti con un cuore normale e sano la frazione di eiezione è pari a 55% o superiore. Questo significa che il 55% del sangue che riempie il ventricolo sinistro viene pompato nel corpo ad ogni contrazione. Un livello basso di frazione di eiezione può indicare uno scompenso cardiaco nel paziente. Significa che il cuore non pompa efficacemente e quindi non fornisce una adeguata quantità di sangue agli organi interni ed al resto del corpo.

L’IS (LVSWI), è il lavoro eseguito dal ventricolo sinistro per espellere il volume sistolico in aorta. E’ dato dal prodotto della forza o pressione esercitata durante le sistole ( PAMedia-PCWP) per la massa o volume che è spostata (SV) 0,0136 converte pressione e volume in lavoro. Il suo valore è di circa 40-60 g x m/batt./m²

Infine abbiamo il SVRI, o meglio nota come resistenza vascolare sistemica indicizzata. E’ la resistenza attraverso l’intera circolazione sistemica, proporzionale al gradiente pressorio tra aorta e atrio destro ed inversamente proporzionale al flusso di sangue.

Il suo valore è 1600-2400 dynxsecxm²/cm⁵

Pasquale Fava