L’infermiere e l’educazione terapeutica: il diabete e l’automonitoraggio glicemico

La persona col diabete è il più importante «erogatore di cure» per se stesso, e definisce quali informazioni le persone affette da d.m. debbano acquisire per riuscire ad autogestire con successo la loro condizione e di quali supporti abbiano bisogno per mettere in pratica questa capacità e comportamento

“L’educazione terapeutica deve permettere al paziente di acquisire e mantenere le capacità e le competenze che lo aiutano a vivere in maniera ottimale con la sua malattia. Pertanto si tratta di un processo permanente, integrato alle cure e centrato sul paziente. Ciò implica attività organizzate di sensibilizzazione, informazione, apprendimento dell’autogestione e sostegno psicologico concernenti la malattia, il trattamento prescritto, le terapie, il contesto ospedaliero e di cura, le informazioni relative all’organizzazione e i comportamenti di salute e malattia. (OMS 1998)”

IL RUOLO DELL’INFERMIERE

D.M. 734/94: comma 2 Art. 1

“L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. …”

• L’infermiere è responsabile dell’assistenza generale infermieristica, che è di natura tecnica, relazionale ed educativa; di fronte ad un paziente al quale viene fatta una diagnosi medica di diabete mellito di tipo 2, infatti, l’infermiere ha anche la responsabilità di educare l’utente alla gestione della propria situazione clinica prima della dimissione, fornendogli gli strumenti per garantirsi una condizione di sicurezza a domicilio.
• La natura educativa dell’assistenza infermieristica prevede che l’infermiere accerti il livello di comprensione dell’utente e lo educhi ad effettuare le attività di gestione quotidiana in maniera autonoma.
• L’accertamento infermieristico, inoltre, mira ad indagare lo stile di vita del paziente al fine di conoscere le sue abitudini alimentari, la sua occupazione e le caratteristiche del nucleo socio-familiare in cui è calato, al fine di effettuare un’attenta analisi incrociata dei dati raccolti attraverso l’accertamento, con la collaborazione del paziente e, se presente, con quella di un caregiver; analisi dei dati che porta alla formulazione di un piano assistenziale tarato sulla singola persona.

L’infermiere ha il ruolo di:

• determinare la motivazione della persona al cambiamento;
• aiutare la persona a determinare i suoi punti di forza e potenziarli;
• incoraggiare la persona a esaminare il proprio comportamento;
• valutare il livello di conoscenza e di competenze della persona;
• scegliere metodi e strategie di apprendimento appropriati;
• istruire la persona;
• valutare il raggiungimento degli obiettivi stabiliti e premiarne i successi;
• registrare l’operato in cartella;
• coinvolgere i caregiver e/o famigliari.

Assistere i pazienti con diabete di tipo 2 è un lavoro interdisciplinare che presuppone una comunicazione continua tra i professionisti sanitari e gli utenti!

Considerazioni da fare

• BISOGNI DEL PAZIENTE
• PREFERENZE INDIVIDUALI
• RISORSE DELL’ASSISTITO
• IL MONITORAGGIO GLICEMICO

Principale strumento per monitorare l’andamento del diabete e l’efficacia della terapia antidiabetica è la misurazione della glicemia capillare in diversi momenti della giornata per prevenire:

• le complicanze acute (ipo/iperglicemia)
• la complicanza croniche (nefropatia; retinopatia; piede diabetico)

Lo SCOPO del monitoraggio consiste nel:

• garantire la continuità assistenziale tra ospedale e territorio;
• rendere autosufficiente la persona con D.M. nell’autocontrollo glicemico domiciliare e nella terapia insulinica alla dimissione.

Quale è la glicemia ideale?

Quando si esegue il controllo glicemico?

1) controllo glicemico «occasionale»:

a) va eseguito ogni qualvolta si manifestano nel paziente sintomi come:

• tremori
• senso di fame
• cefalea o vertigini
• sudorazione profusa
• confusione mentale

b) va eseguito in situazioni che possono peggiorare il controllo del diabete:

• stati febbrili
• sepsi
• terapia steroidea intercorrente
• vomito

2) controllo glicemico «programmato»:

• la glicemia subisce delle oscillazioni nel corso della giornata; è importante controllarla sia a digiuno che dopo 2 h dall’inizio del pasto.

Precisamente:

PAZIENTE OSPEDALIZZATO CON D.M. GIA’ DIAGNOSTICATO

Nei pazienti ospedalizzati, l’uso di Ipoglicemizzanti orali (I.O.) è spesso controindicato per le condizioni cliniche del paziente “acuto”; pertanto tutte le linee guida raccomandano la terapia insulinica come miglior metodo per ottenere un rapido controllo glicemico nel paziente metabolicamente scompensato.

PAZIENTE OSPEDALIZZATO CON D.M. DI NUOVO RISCONTRO

Sviluppare un programma educazionale sul diabete preferibilmente al momento del ricovero o in ogni caso prima della dimissione del paziente e che affronti i seguenti punti:

• La comprensione della diagnosi di diabete e degli obiettivi glicemici a domicilio;
• Presa in carico del centro diabetologico dopo la dimissione;
• Informazioni sulle abitudini alimentari e l’attività fisica;
• Quando e come prendere le medicine, compreso il corretto uso delle penne e degli aghi per la somministrazione dell’insulina a domicilio

Suggerimenti per un corretto monitoraggio glicemico dei pazienti ospedalizzati

Suggerimenti per un corretto monitoraggio glicemico dei pazienti a domicilio
N.B. in caso di concomitante terapia steroidea mattutina, i controlli vanno intensificati con particolare attenzione alle ore della tarda mattinata e del primo pomeriggio, quando l’effetto dello steroide è maggiore.

N.B. in caso di concomitante terapia steroidea mattutina, i controlli vanno intensificati con particolare attenzione alle ore della tarda mattinata e del primo pomeriggio, quando l’effetto dello steroide è maggiore.

Trattamento farmacologico:

L’obiettivo principale del trattamento farmacologico consiste nel normalizzare la glicemia e regolare l’attivita ’insulinica. Per raggiungere l’obiettivo  si puo’ agire su diversi fronti.

Secondo l’Istitute for Safe Medication Practice (ISMP) del Canada, l’insulina è uno dei cinque principali «farmaci ad alto rischio» (ismp, Canada, 2003).  Gli errori nel dosaggio e nella somministrazione possono causare gravi eventi avversi. Troppa insulina può portare ad una rapida ipoglicemia che può ulteriormente evolversi in un attacco apoplettico e coma. Il sottodosaggio può condurre al peggioramento dell’iperglicemia (ismp Canada, 2003) gli errori di somministrazione devono essere ridotti per assicurare una sicura gestione del diabete per evitare stati patologici dovuti allo scarso controllo glicemico (Grissinger & Lease, 2003).

Uno degli aspetti più critici nell’educazione terapeutica si verifica quando i pazienti devono modificare il loro comportamento.

E’ fondamentale educare il paziente:

1) ai diversi tipi di insulina:

2) alla corretta conservazione dell’insulina:

• insulina in uso: temperatura ambiente per 30 giorni
• insulina di scorta: in frigo a 4°- 8° C.

Evitate le temperature estreme. Togliere l’insulina dal frigo almeno 1 h prima dell’uso.

3) Vie di somministrazione:

• sottocutanea: raccomandata nella maggior parte dei paziente ospedalizzati in situazioni non critiche;
• endovenosa: nei pazienti critici e/o che non si alimentano, nelle situazioni di grave instabilità metabolica.

4) Tecnica di iniezione:

• senza pizzicare la zona scelta, l’iniezione a 45° ha meno possibilità di andare nel  muscolo;
• pizzicando la zona scelta, si può iniettare sia a 45° che a 90° senza rischio che l’insulina penetri nel muscolo.

5) Siti di iniezione:

6) Dispositivi medici:

• ago e flacone
• penne o dispositivi predosati usa e getta
• pompe insuliniche
• strumenti compatti
• striscia e pungidito in un unico strumento
• strumenti senza strisce
• strumenti con sensore
• strumenti con sistema integrato (glucometro comunicante con il microinfusore)

7) Automonitoraggio

• Valutare igiene delle mani
• Porre la mano (se necessario) in declive per facilitare afflusso venoso
• Scegliere la porzione laterale del dito (miglior flusso di sangue/minor dolore)
• Eseguire l’antisepsi cutanea con clorexidina gluconato in soluzione alcolica al 70 % e lasciare evaporare (30’’)
• Premere la cute del dito lungo il margine laterale del polpastrello
• Posizionare saldamente la lancetta contro il dito: pungere e poi allentare la presa del dito
• Eliminare la prima goccia di sangue (più ricca in siero)
• Fare lieve pressione per facilitare l’uscita di sangue
• Mettere a contatto la striscia reattiva con la goccia di sangue
• Tamponare per favorire l’emostasi
• Leggere sul display il dato rilevato e confrontarlo con il quadro clinico della persona assistita

8) Corretta gestione delle complicanze acute del diabete

Obiettivo glicemico preprandiale: 100/140 mg/dl

Glicemia preprandiale < 70gr/dl: RACCOMANDAZIONE L.G.: ridurre la dose di 2-3 U.I. e somministrarsi insulina DOPO aver mangiato. Prescrizione medica: 7 U.I. insulina. Somministrazione: 5 U.I. dopo mangiato.

Glicemia preprandiale 70-100gr/dl: RACCOMANDAZIONE L.G.: ridurre la dose di 1-2 U.I. e somministrarsi insulina preferibilmente dopo aver mangiato. Prescrizione medica: 9 U.I. insulina. Somministrazione: 7 U.I. di insulina.

Glicemia preprandiale 100-140 gr/dl: RACCOMANDAZIONE L.G.: Eseguire la dose stabilita dal diabetologo. Prescrizione medica: 12 U.I. insulina. Somministrazione: 12 U.I. di insulina.

Glicemia preprandiale 140-180 gr/dl:RACCOMANDAZIONE L.G.:Aumentare la dose di 1 U.I.Prescrizione medica: 10 U.I. insulina Somministrazione: 11 U.I. di insulina.

Glicemia preprandiale 180-200 gr/dl: RACCOMANDAZIONE L.G.: Aumentare la dose di 2 U.I. Prescrizione medica: 15 U.I. insulina Somministrazione: 17 U.I. di insulina.

Glicemia preprandiale 200-250 gr/dl: RACCOMANDAZIONE L.G.: Aumentare la dose di 3 U.I.Prescrizione medica: 10 U.I. insulina. Somministrazione: 13 U.I. di insulina

Glicemia preprandiale 250-300 gr/dl: RACCOMANDAZIONE L.G.: Aumentare la dose di 4 U.I. Prescrizione medica: 15 U.I. insulina. Somministrazione: 19 U.I. di insulina

Glicemia preprandiale 300-350 gr/ dl. RACCOMANDAZIONE L.G.: Aumentare la dose di 5 U.I. Prescrizione medica: 15 U.I. insulina. Somministrazione: 20 U.I. di insulina

Dott.ssa Morena Allovisio

Riferimenti bibliografici:

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Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al, Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27:553-91

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ISMP Canada Institute for Safe Medication Practice Canada_ALERT: Use of One Insulin Pen for Multiple Patient is a High-Risk Practice, ed. 2013

ISMP_Ongoing concern about insulin pen reuse shows hospital need to consider transitioning away from the_, ed. 2013

La gestione infermieristica e del paziente diabetico ospedalizzato

La personalizzazione della terapia nel diabete di tipo 2 (AMD)

Le Linee Guida Associazione Americana per il Diabete 2014

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Standard Italiani per la cura del diabete mellito. AMD-SID 2009-2010

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Protocolli infermieristici per l’assistenza al paziente diabetico ospedalizzato. A.Bondioli

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L.R. n.23 del 11 agosto 2015 – Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e Titolo II della L.R. n.33/09

(Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)

D.M. 739/94 Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere (GU n.6del 9-1-1995)

Delibera n° X/4662 : Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in regione Lombardia  2016-2018

Determina Commissione Regionale del Farmaco, aggiornamento al PTR Maggio 2014