Lazio, Case della Salute: un nuovo modo di gestire l’assistenza sul territorio

Si è fatto un gran parlare e roboanti inaugurazioni nel Lazio a proposito delle case della salute. Certamente il nome è accattivante e fa fare bella figura ai politici di turno, ma le domande che sorgono spontanee sono:

• Ma si è veramente compreso cosa significa?
• Si conoscono quali sono i modelli organizzativi del sistema sanità che sono dietro questo bellississime tre parole?
• Oppure si è semplicemente cambiata qualche targa sui portoni e dietro è rimasto il solito nulla di sempre?

Per poter rispondere a queste domande bisogna in primo luogo capire di cosa si tratta cercheremo quindi di vedere cosa ci dovrebbe essere dietro quelle bellissime targhe sui portoni aiutandoci con la letteratura e con le esperienze di altre regioni.

Scopriremo come questo concetto sia ben più vasto di quanto si possa immaginare e debba necessariamente essere inserito in un più ampio e strutturale cambiamento dell’intero sistema salute. Un ripensamento globale del modo di erogare salute in un territorio.

Per sua definizione  la casa della salute deve essere l’espressione del sistema salute su un ristretto e determinato territorio e lavorare sinergicamente con le altre case della salute e con i servizi socio-sanitari costruendo così la rete del sistema socio-sanitario di una regione o meglio di uno stato e già qui credo che sorgano i primi dubbi essendo al momento davvero poche quelle aperte nel territorio della regione lazio e completamente scollegate l’una dalle altre come se invece di un armonico quadro si stia disegnando una disordinata serie di macchie su una tela.

L’idea di incentrare il servizio sanitario sull’efficienza degli ospedali sia stato alla prova dei fatti un’idea poco felice, ma già dal lontano 1978 il legislatore Italiano con la legge di riforma sanitaria 833/1978 aveva colto questo aspetto cioè la necessità di legare i servizi sanitari al territorio non a caso ha chiamato le estensioni territoriali U.S.L. vale a dire Unità Sanitarie Locali e la gestione di queste unità fu affidata ad un comitato di gestione che era espressione politica di quel territorio e che in teoria doveva rappresentare e soddisfare le esigenze di salute di quel territorio utilizzando si l’ospedale, ma anche e soprattutto le strutture territoriali.

Tutto questo nei fatti ha poi trovato, bisogna dirlo per onestà intellettuale, uno scarso riscontro nei fatti per una serie di motivi non da ultima la strenua resistenza dei medici che temevano di perdere potere o che più semplicemente preferivano prestare la loro opera negli ospedali sentendosi più protetti dalla struttura.

Nel tempo si sta e si è modificata la richiesta di salute, con un progressivo ma inesorabile invecchiamento della popolazione, inoltre l’accessibilità ai servizi sanitari è divenuta sempre più difficile a causa dei duri piani di rientro regionali, del loro commissariamento e più in generale dalla grave crisi economica che ha colpito il nostro paese.

Tutto questo ci porta ad immaginare un diverso approccio al problema che diventa non più esclusivamente sanitario, ma bensì socio – sanitario già questo semplice passaggio implica di per se una maggiore attenzione a quello che accade sul territorio. Immaginare un servizio sanitario che si prenda cura dei cittadini nel loro territorio che sia in grado di programmare e progettare interventi mirati ad uno specifico territorio ed alla sua popolazione tenendo conto delle disabilità e delle cronicità della necessità di prevenire l’insorgenza delle malattie cronico – degenerative, di coinvolgere attivamente la stessa popolazione nell’espressione dei bisogni di salute e nella soluzione di problematiche sociali legati alla cronicità ed alla disabilità che vale a dire creare una virtuosa sinergia sul territorio tra lo stesso ed i servizi sanitari, ma che sia al tempo stesso in grado di far fronte in modo ottimale anche alle piccole urgenze  con ospedali liberati dagli accessi impropri e quindi maggiormente efficienti ed efficaci.

Due sono gli strumenti individuati per rispondere a queste esigenze:

• La rete dei servizi
• Le case della salute

Questi strumenti sono complementari uno all’altro non avrebbe senso infatti avere la casa della salute senza una rete di servizi socio – sanitari che la supporta e viceversa avere la rete dei servizi senza una struttura (casa della salute) che indirizza gli utenti al suo utilizzo, possiamo quindi dire in linea di principio che per funzionare a pieno la casa della salute si avvale della rete dei servizi e che per essere utilizzata al meglio la rete dei servizi deve far capo alla struttura di coordinamento e di ottimizzazione delle prestazioni necessarie (casa della salute) in uno scambio continuo e binario capace di produrre qualità nei servizi e di soddisfare al meglio le necessità del singolo, della sua famiglia e dell’intera comunità.

La cosiddetta rete dei servizi socio – sanitari è rappresentata da tutto ciò che concettualmente dovrebbe ruotare intorno alla comunità famiglia cittadino, vale a dire una rete di servizi che a 360° sia in grado di rispondere alle esigenze di salute e sociali del singolo visto e considerato non come unità a se stante (visione attuale), ma come individuo inserito in una comunità più in generale ed in una famiglia più in particolare.

La rete dei servizi si avvale dei professionisti della salute delle strutture sanitarie della A.S.L. sia distrettuali che generali, delle strutture sanitarie regionali, dei medici di medicina generale, degli ospedali per acuti, delle strutture di supporto sociale del comune e/o municipio e delle forze sociali più o meno organizzate presenti sul territorio in modo da sviluppare all’interno del territorio dinamiche di mutua assistenza tra la popolazione.

Insomma si tratta di stendere una rete di servizi, che spazia dal sociale al sanitario, in grado di rispondere al meglio e tempestivamente alle esigenze del territorio e dei suoi cittadini in un ottica di integrazione multidisciplinare in cui ogni uno per la sua parte è attore e regista dell’assistenza in quello specifico cittadino, famiglia, comunità.

Vista in questo modo la rete è in grado di supportare il professionista della salute nel suo compito di assistenza, di ricerca, di programmazione, di verifica, ma soprattutto permette al professionista di progettare e programmare piani di intervento multidisciplinari che permettano di seguire in modo adeguato ad esempio l’andamento delle più importanti malattie cronico – degenerative, ma non solo immaginiamo un infermiere di famiglia o di comunità che possa contare su una rete di servizi concepita in questo modo quale ampio ventaglio di opportunità può mettere in campo e mobilitare per il raggiungimento degli obiettivi prefissati per i suoi pazienti e le loro famiglie.

La rete quindi deve essere uno strumento di lavoro che deve avere le necessarie caratteristiche di flessibilità e di adattabilità alle esigenze, ma nello stesso tempo deve avere importanti caratteristiche di affidabilità e di tempestività degli interventi, vanno quindi creati percorsi preferenziali che mettano in contatto, fuori da inutili burocrazie, i professionisti con i vari servizi in un clima di dialogo continuo e collaborazione tra professionisti che permetta quella multidisciplinarità che è base fondante di un’assistenza centrata sul singolo.

LA RETE

Per fare questo c’è bisogno che la rete sia progettata e costruita con il contributo di tutti e che tutti si sentano parte integrante e fondamentale di un sistema pensato per erogare servizi umanizzati e non come ad una catena di montaggio non bisognerà mai perdere la prospettiva di collaborazione e di corresponsabilità nella gestione dei vari casi clinici, ma soprattutto che il nostro utente non è una macchina da riparare, ma una persona che porta con se un vissuto, un tessuto sociale, una famiglia ed è pertanto in questa ottica che la rete dei servizi deve muoversi partendo dai centri territoriali (case della salute) e diramandosi nei vari servizi a seconda delle necessità e facendo rimanere il centro territoriale il fulcro di ciò che ruota intorno all’utente in modo così di portare la salute nel suo territorio fin dentro casa sua, in un ottica di condivisione delle scelte e delle strategie adottate in modo da rendere lo stesso utente protagonista della sua cura creando così una vera e propria complicità tra l’utente e la struttura sanitaria.

Per questo motivo avere una rete di servizi di questo tipo significa avere sul territorio strutture di facile accessibilità in grado di offrire le loro prestazioni tanto nella struttura quanto a domicilio o nelle sedi di comunità locali (ad esempio centri anziani). Queste strutture snelle e radicate nel territorio sono il fulcro da cui parte e ritorna il dispiegarsi dei servizi della rete una sorta di cabina di regia che vede gli infermieri in prima linea proprio per la loro capacità di visione olistica dei problemi di salute, per la loro capacità di creare complicità nella progettazione,realizzazione e verifica dei risultati sia con gli utenti che con gli altri professionisti e per la loro capacità di pianificare e realizzare interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e ricerca.

LA CASA DELLA SALUTE

Abbiamo detto di come la rete e la casa della salute siano i due strumenti principali di questa riorganizzazione del sistema sanitario, abbiamo definito a grandi linee cosa dovrebbe essere e come dovrebbe operare la rete mettendo l’accento sulla multidisciplinarità, sulla cooperazione e sulla  condivisione delle scelte. Dotarsi però di una struttura di questo tipo significa necessariamente avere una cabina di regia, una sorta di tutor che segua e faciliti all’interno della rete e con la rete l’iter degli utenti.

Per questo motivo si considera la necessità di avere in ogni singolo territorio, intendendo per territorio ogni singolo quartiere, rione, paese o comunque ogni singola comunità che abita il territorio un posto fisico cui la popolazione può far riferimento ed a cui deve accedere per soddisfare i bisogni di salute.

Primo fondamentale requisito strutturale è quindi l’accessibilità vale a dire che deve essere collocato al centro del territorio di riferimento  per consentire e favorire l’accesso alla struttura a tutti gli utenti.

Accessibilità significa che deve essere facilmente raggiungibile dagli utenti, che non sia vincolato da barriere architettoniche e che sia disponibile per un lungo periodo di tempo, ideale sarebbe una apertura continuativa nelle 24 ore in questo modo il luogo fisico sarebbe facilmente raggiungibile e fruibile e garantirebbe una presenza costante continua nell’arco dell’intera giornata restando aperto e disponibile anche nei giorni festivi, solo così si può garantire un presidio costante e continuo del territorio e si può far fronte a tutte quelle piccole e grandi emergenze che si possono trattare nel territorio evitando così di rivolgersi al pronto soccorso come, ad esempio, accade ora per sostituire un catetere vescicale o per fare una iniezione intramuscolare o una medicazione.

Secondo requisito strutturale fondamentale è che la struttura sia abbastanza ampia da garantire almeno una zona accoglienza, una sala di attesa, un numero sufficiente di sale visita in modo che i professionisti della salute possano operare e ricevere il pubblico in condizioni ottimali e di tutela della dignità e della privacy di ognuno, deve avere spazio sufficiente per accogliere anche i servizi sociali  e deve avere degli spazi adeguati per i necessari servizi compresa una sala riunioni dove lo staff potrà programmare e progettare in uno spirito  multidisciplinare e di collaborazione.

Terzo requisito strutturale fondamentale sono i sistemi informatici e di comunicazione che devono permettere una vasta gamma di possibilità comunicative e di ricerca telefoni, fax e computer devono essere in numero sufficiente ed in grado di contenere e gestire oltre le normali comunicazioni anche un sistema di archivio e registrazione delle varie cartelle cliniche, progetti personalizzati di intervento, piani di lavoro e quant’altro necessario. L’aspetto informatico è di particolare importanza in quanto oltre a gestire tutta la parte di archivio ed elaborazione dei dati raccolti serve anche per le comunicazioni formali ed informali tra gli operatori e i servizi della rete o tra i vari operatori della casa della salute questo sistema deve permettere a tutti, gli autorizzati naturalmente, l’accesso in tempo reale alle informazioni sia generali che specifiche riguardanti la popolazione e il singolo individuo e deve poter essere accessibile almeno per la parte che interessa anche ai vari servizi della rete in modo che tutto quello che viene fatto possa essere riportato in un apposita cartella clinica disponibile in tempo reale a tutti gli interessati.

Quarto ed ultimo requisito strutturale riguarda l’ambiente all’interno della struttura. Gli arredi i colori e quant’altro possa contribuire a rendere l’ambiente accogliente in grado di mettere a proprio agio le persone minimizzando le barriere tra personale ed utenza e tra il personale stesso. Questo requisito che appare scontato in realtà non lo è, ma è comunque di fondamentale importanza che chiunque entri all’interno della struttura trovi un ambiente accogliente, un ambiente che ispiri fiducia, sicurezza e faciliti così i rapporti tra gli operatori ed il pubblico favorendo ed incoraggiando la relazione d’aiuto con l’utenza da un lato ma anche il clima di collaborazione, condivisione e multidisciplinarità tra i vari attori presenti. Serve quindi un ambiente in grado di avvolgere e proteggere tutti esattamente come la propria casa per una famiglia.

In primo luogo dobbiamo dire che la casa della salute rappresenta il primo fondamentale ganglio dell’assistenza sanitaria concettualmente ogni esigenza di tipo socio sanitario, a parte le emergenze vere e proprie che devono fare riferimento direttamente agli ospedali perché in certe situazioni l’intervento dell’ospedale diviene urgente e non procrastinabile, sarà il punto di raccordo tra i cittadini e la sanità ed ogni singolo utente verrà preso in carico sia come persona che come famiglia da un infermiere di famiglia che con la metodologia organizzativa del case manager o del primary nursing si occuperà del caso coinvolgendo ove necessario oltre la famiglia anche la comunità, lo strumento operativo con cui questo professionista opererà i suoi interventi è la rete dei servizi di cui è parte integrante e regista degli interventi per quel singolo caso secondo i criteri organizzativi del case manager costruendo così con il singolo e la sua famiglia un rapporto interpersonale che vada anche al di la di un rapporto strettamente professionale costruendo così una relazione preferenziale con l’infermiere di famiglia che diverrà la sua figura di riferimento cosa che tra le altre cose è resa possibile e facilitata dalla presenza costante e continuativa sia all’interno della casa della salute che ove necessario anche al domicilio.

Strumento fondamentale di lavoro è il piano assistenziale integrato (P.A.I.)  viene stilato in accordo con il paziente e la famiglia dall’infermiere con il contributo degli altri professionisti della salute eventualmente coinvolti (terapista della riabilitazione, M.M.G., specialisti, assistente sociale,etc) in buona sostanza altro non è che un progetto assistenziale personalizzato che proprio perché ha la prerogativa di essere redatto in accordo tra il paziente, la sua famiglia ed i professionista costituisce il primo e fondamentale passo per la costruzione della complicità di cura e per costruire una valida relazione di aiuto creando così le sinergie necessarie e le giuste complicità in grado di migliorare l’aderenza al piano di cura da una parte e dall’altra facilitando i rapporti con i colleghi consente di creare attorno al singolo caso uno spirito collaborativo e costruttivo.

Possiamo quindi affermare che la stessa compliance che si deve creare con i pazienti è necessario sia creata anche tra i vari operatori all’interno della casa della salute ed al suo esterno con la rete dei servizi creando così un clima di cooperazione multidisciplinare, il coordinamento e la complicità tra gli operatori rappresenta infatti una componente fondamentale della qualità dell’assistenza, come si rileva anche da un indagine condotta dall’ OCSE (Hofmarcher, Oxley, Rusticelli, 2007) che evidenzia come l’insufficiente coordinamento e coerenza nell’erogazione delle cure è sicuramente la principale causa della inadeguata risposta ai bisogni delle popolazioni.

Possiamo quindi dire che la casa della salute oltre ad un posto in cui erogare prestazioni deve essere un luogo di ricerca, di progettazione, di programmazione, di gestione e coordinamento degli interventi, un posto in buona sostanza in cui far crescere lo spirito di collaborazione,la multidisciplinarità,la partecipazione e la complicità tra i vari attori compresi gli utenti.

Possiamo a questo punto affermare che i compiti istituzionali di questa agile unità territoriale dovranno quindi essere:

• Assistenza infermieristica di base (rivolta ai cittadini del territorio sia nella struttura che a domicilio)
• Presa in carico dei pazienti con patologie cronico – degenerative e delle loro famiglie (monitoraggio, consulenza, programmazione di un piano di cura condiviso con l’utente e la sua famiglia (P.A.I.), terapia ed aderenza al protocollo in collaborazione con il M.M.G., programmazione di visite e controlli specialistici necessari, verifica dei risultati, coinvolgimento della famiglia, aderenza a stili di vita adeguati, cooperazione tra rete dei servizi ed operatore per facilitare il percorso di cura,valutazione esigenze sociali,predisposizione percorsi collettivi ove indicati etc)
• Stretta collaborazione ed interazione con i M.M.G. sul territorio e con le altre figure professionali (rete)
• Multidisciplinarità degli interventi
  
• Sostegno alla disabilità in collaborazione con la rete dei servizi
• Riabilitazione in un ottica di cooperazione multidisciplinare e nell’ambito di un piano di cura prestabilito (con terapisti della riabilitazione presenti in sede ed a domicilio ove necessario)
• Presenza e prestazioni sia ambulatoriali che a domicilio ove necessario di alcuni specialisti di base quali ad esempio:
  • cardiologia
  • geriatria
  • fisiatria
  • chirurgia
  • diabetologia
  • pediatria
  • ginecologia

che inoltre collaborano in staff con gli altri operatori alla stesura e realizzazione dei piani di cura e della loro attuazione e verifica

• Assistenza socio – sanitaria alle famiglie
• Studio epidemiologico della popolazione
• Valutazione dei bisogni di salute del singolo, della famiglia, della comunità
• Predisposizione ed attuazione di piani di lavoro per intervenire sulle criticità e sui bisogni di salute
• Campagne di promozione della salute
• Collaborazione e condivisione con il territorio e le sue espressioni sociali più o meno organizzate (centri anziani, scuole, associazioni sportive, associazionismo in genere)
• Coinvolgimento sociale della cura (vicinato, volontariato, etc)
• Rilevazione e stesura di un rapporto annuale sullo stato di salute della popolazione e incidenza degli interventi programmati
• Vigilanza sanitaria del territorio
• Ambulatorio infermieristico di gestione delle lesioni cutanee (in sede ed a domicilio)
• Raccordo e condivisione di percorsi con la rete dei servizi sociali e sanitari
• Assistente sociale
• Assistenza ostetrica sia pre che post parto anche a domicilio ove necessario e promozione dell’allattamento al seno
• Archivio informatico delle notizie cliniche, dei piani di cura,dei risultati ottenuti e di tutte le notizie utili tramite cartella clinica integrata che abbia la caratteristica di essere accessibile ai vari operatori in modo che ogni uno possa avere le informazioni necessarie e riportare il proprio intervento in modo da costruire un diario per ogni paziente DEVE ESSERE UNO STRUMENTO DI LAVORO PER TUTTI
• Principale e primo punto di accesso al S.S.R. ed ai servizi sociali
• Guardia sanitaria continuativa nel territorio e gestione delle piccole urgenze
• Accessibilità ai servizi del S.S.R. facilitare l’accesso a servizi utili al paziente e cooperazione con gli stessi al fine di facilitarne l’utilizzo
• Problem solving
• Relazione di aiuto

Possiamo così dire che la casa della salute è il punto base di accesso alle prestazioni socio sanitarie, che ogni cittadino e la sua famiglia dovrà essere preso in carico dall’infermiere di famiglia e/o comunità il quale insieme all’equipe a seconda delle varie esigenze dovrà farsi carico di:

1. valutare le reali esigenze di salute
2. costruire un P.A.I. personalizzato e condiviso
3. farsi carico del paziente in modo olistico e quindi anche della sua famiglia e/o comunità
4. collaborare in modo stretto con il M.M.G
5. creare la compliance necessaria con i vari attori il paziente in primis
6. valutare in itinere i risultati raggiunti ed eventuali correttivi condividendo le scelte e le valutazioni con il paziente, la sua famiglia, e lo staff assistenziale
7. utilizzare in modo adeguato i servizi che la rete mette a disposizione e collaborare con gli stessi
8. creare intorno al paziente ed alla sua famiglia un clima positivo utilizzando ove necessario anche i servizi sociali ed il volontariato e/o il vicinato

Inoltre da un punto di vista più generale lo staff della casa della salute dovrà occuparsi di rilevare i bisogni di salute emergenti dal territorio e di predisporre adeguate misure per soddisfare i bisogni di salute del territorio, predisporre piani di intervento sulla collettività (ad esempio programmi di informazione e promozione di stili di vita adeguati, screening sulla popolazione, attività formative nelle scuole o nei gruppi sociali, coinvolgimento del territorio e delle sue espressioni sociali alla programmazione e progettazione di questi interventi etc).

Questo tipo di attività diciamo così più generale consentono da un lato di rilevare le esigenze e le criticità di quel determinato territorio e di progettare gli interventi necessari e dall’altro di verificare e documentare l’efficacia degli interventi stessi. Inoltre questo tipo di attività consente un controllo epidemiologico capillare di quel territorio e di fare ricerca.

Possiamo così dire che oltre l’assistenza diretta alla popolazione che abbiamo trattato precedentemente la casa della salute deve da un punto di vista più generale anche:

1. rilevazione epidemiologica dei bisogni di salute di quel determinato territorio
2. individuazione delle criticità
3. predisposizioni di piani di intervento e di screening della popolazione
4. valutazione dei risultati raggiunti e correzione in itinere ove necessario
5. sorveglianza epidemiologica
6. ricerca e rilevazione dello stato di salute del territorio
7. progettazione di interventi e loro validazione attraverso la ricerca della loro efficacia
8. sorveglianza sanitaria permanente del territorio

Mettendo insieme questi due aspetti riusciremo ad ottenere una struttura molto agile ed operativa e nello stesso tempo in grado di erogare i servizi direttamente ed in modo personalizzato ai cittadini e di progettare e verificare progetti rivolti più generalmente alla popolazione del singolo territorio coniugando assistenza, prevenzione, programmazione e ricerca in un circolo virtuoso che dovrebbe alla fine generare una maggiore qualità percepita ed un risparmio economico significativo.

Detto questo possiamo capire quanto sia diverso quello che dovrebbe essere da ciò che attualmente è o si pensa che sia il concetto che sta dietro l’apertura delle case della salute nel Lazio.

La speranza che ci pervade è che la politica si possano rendere conto di come costruire e perseguire la strada che si delinea dietro il concetto di ‘Casa della Salute’ possa essere utile e fattivo per coniugare i necessari risparmi con l’erogazione di un assistenza di qualità perchè IN SANITA’ L’UNICO VERO RISPARMIO PASSA NECESSARIAMENTE PER LA QUALITA’.

Al momento per rispondere alle domande con cui ho aperto questo articolo purtroppo non posso che rispondere no per le prime due e un si per la terza e purtroppo se non si arriverà presto a due si e un no invertendo la rotta fin qui seguita difficilmente si potrà arrivare ad un sistema di salute che sia reale, tangibile e di qualità per i cittadini del Lazio restando tristemente ancorati  ad un uso propagandistico e puramente legato a logiche elettorali. Al di là delle fedi politiche che ognuno di noi può avere, tutto questo è il triste risultato di una politica che usa la salute per fare propaganda e per raccattare qualche voto in più, mentre ci si dimentica di risolvere o che almeno tentare di risolvere i problemi di salute dei cittadini.

Angelo De Angelis

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