La terapia larvale nella rimozione del tessuto devitalizzato delle ferite

La terapia larvale, chiamata anche “asticoterapia” o “biochirurgia”, è una terapia che utilizza le larve di mosca verde (Lucilia sericata) per la cura di alcune patologie.

Nata ai primi del Novecento, prevede l’introduzione o l’applicazione di larve vive di mosca microbiologicamente sterili  su tessuti lesi della pelle, tessuti molli ed ossa tra cui: ulcere diabetiche del piede, ulcere chirurgiche infette, ulcere da decubito, ulcere da stasi venosa ed ustioni non in grado di rimarginare. Le larve rimuovono il tessuto necrotico della ferita, cibandosene.

Le ferite croniche sono una complicanza clinica importante che si manifesta tra lo 0,18% – 1,3% della popolazione adulta, con un notevole impatto sulla qualità della vita, soprattutto degli anziani.

Dal punto di vista economico le ferite croniche rappresentano una spesa per circa un miliardo di dollari l’anno per il sistema sanitario negli Stati Uniti e, circa sette miliardi nel resto del globo.

Oggi per la rimozione del materiale necrotico viene ripresa in un una linea guida internazionale, il documento sintetico, “Algorithm for risk assessment, prevention and management in adults” (Implementing the NICE guideline on Pressure ulcers (CG179) Publicato ad Aprile 2014) riporta una flow chart ed indica chiaramente la posizione in cui deve essere collocata la “larval therapy”

Il debridement (“sbrigliamento”, è una tecnica medica ed infermieristica che prevede la rimozione chirurgica di tessuto lacerato, devitalizzato o contaminato) si rende necessario quando siamo davanti ad una lesione non stadiabile perchè tutto il tetto della lesione è necrotico o quando abbiamo una lesione di III è IV grado ed è presente un area necrotica che deve essere rimossa perchè può liberare sostanze settiche ed essere ottimo substrato per microrganismi patogeni.

Gli step sono, valutazione, scelta se debridement autolitico è appropriato o se necessario il debridement chirurgico.

Se il debridement chirurgico è controindicato per le comorbilità del paziente il documento propone di considerare la terapia larvale. Il documento suggerisce l’utilizzo della terapia larvale che potrebbe non essere accettata dal paziente, che potrebbe essere costosa o se la chirurgia non è indicata bisogna vedere se l’attesa di vita è breve. La terapia larvale concettualmente è semplice, si utilizzano larve sterili appena nate e si mettono su una ferita con materiale necrotico, quindi le larve crescono nella cavità nutrendosi e rimuovendo materiale potenzialmente settico.

Le larve favoriscono così il “debridement” agevolandone la guarigione e sono allevate in condizioni di sterilità.

I succhi gastrici secreti dalle larve contengono enzimi proteolitici, tra cui tripsina e collagenasi, e questi enzimi sbrigliano selettivamente il tessuto necrotico, lasciando indenni i tessuti vitali. Il movimento delle larve stimola la produzione di essudato, aumentando così l‘idratazione della ferita e favorendo la rimozione dei batteri; le larve ingeriscono il tessuto liquefatto, neutralizzando i batteri nel loro intestino. Inoltre, i batteri che non vengono distrutti, passando nel canale alimentare, di natura acida, sono avvolti in una struttura tubolare, detta membrana peritrofica, evitando la contaminazione. Le larve inibiscono anche l‘attività batterica mediante la produzione di secrezioni inibenti.

Queste azioni promuovono la guarigione delle ferite e ampliano la crescita dei fibroblasti e dei condrociti.

Somministrazione

La terapia larvale può essere effettuata mediante l‘applicazione diretta di larve libere – free range‖ nella ferita oppure utilizzando un Biobag (larve contenute in una medicazione sotto forma di sacchetto in rete di alcol polivinilico). Alla consegna, le larve o la Biobag devono essere ispezionate per verificare se sono attive, e se non si notano movimenti occorre segnalarlo al produttore e chiederne la sostituzione.

Allo scopo di garantire competenze e abilità dei professionisti nella somministrazione della terapia larvale vi sono informazioni e formazione specialistiche. Sono inoltre disponibili opuscoli con consigli per i pazienti per assisterli in tutte le domande che possono avere in merito alla terapia.

Il tasso di essudazione è rilevante per la terapia larvale, in quanto è necessaria una quantità sufficiente di liquido perché questa terapia sia efficiente.

Larve libere

La dose raccomandata è di 10-15/cm2 di larve libere, collocate direttamente sul letto della ferita. Le larve sterili con circa 24-48 ore di vita vengono applicate approssimativamente due volte alla settimana e lasciate in sede per 24-72 ore. La cute perilesionale è protetta da strisce di idrocolloide e si posiziona una medicazione sterile in maglia di rete sopra la ferita. Questa medicazione viene fissata con cerotto per evitare la fuoriuscita delle larve. Essa inoltre permette il drenaggio del tessuto necrotico liquefatto nella medicazione secondaria e lo scambio gassoso di cui le larve hanno bisogno.

Biobag

In alternativa, è disponibile un sacchetto in rete, chiamato Biobag, nel cui interno sono racchiuse le larve, evitandone da una parte la fuoriuscita e mitigando dall‘altra il fattore disgusto‘ per infermieri / pazienti che a volte sono esitanti ad utilizzarle. A seconda delle dimensioni della ferita, si posiziona un Biobag, contenente larve sterili vive e sferette di schiuma in un sacchetto in rete, direttamente sul letto della ferita.

Il Biobag è posto direttamente sul tessuto necrotico/slough. La cute perilesionale è protetta con pasta di zinco, o una medicazione idrocolloidale, per ridurre l‘irritazione della pelle. Esistono minime differenze negli esiti del trattamento con larve libere versus larve in sacchetto, sebbene nelle ferite delle dita dei piedi o nelle fissurazioni, le larve libere possono essere più utili.

Vantaggi

La terapia con larve è un trattamento sbrigliante costo-efficace, in grado di ridurre il dolore, batteri e cattivo odore, e di promuovere nel contempo la guarigione delle ferite con effetti collaterali minimi o assenti. Uno dei principali vantaggi della terapia larvale è che le larve separano il tessuto necrotico dal tessuto vitale, semplificando il debridement chirurgico.

La terapia può essere facilmente realizzata in qualsiasi contesto (regime di degenza/ambulatoriale), e lasciata in sede per 48-72 ore. I Biobag più recenti, in cui le larve sono contenute in un sacchetto in rete, potrebbero rendere più facile contenere le larve ed essere anche esteticamente più gradevoli sia per il personale sia per i pazienti.

Controindicazioni

Le larve sono controindicate nelle vicinanze degli occhi, nelle vie superiori del tratto gastrointestinale e in quelle del tratto respiratorio, e nei pazienti con nota allergia alle larve di mosca, lievito di birra o proteine dei semi di soia.

Inoltre, la terapia larvale non è indicata in caso di ferite con vasi sanguigni esposti eventualmente connessi a organi vitali profondi, pazienti con ridotta perfusione, o in ferite maligne (oncologiche). Bisogna usare cautela in modo da evitare che le ferite si chiudano al di sopra delle larve, intenzionalmente o meno. Occorre prestare attenzione se il paziente presenta un rischio noto, o un disturbo della coagulazione, e potrebbe essere necessario usare antibiotici in combinazione con la terapia, in particolare se è presente P. aeruginosa.

La terapia larvale non dovrebbe essere utilizzata in aree del corpo sottoposte a pressione, in quanto le larve possono essere schiacciate e soffocare. In caso di elevati livelli di essudato, esiste la possibilità che le larve muoiano per annegamento.

Costo-efficacia

Le larve sono costose (in Inghilterra il prezzo, datato 2011, è di £ 58 per larve libere e di £ 98,79 per larve in sacchetto, ma i prezzi variano da una nazione all‘altra), ma sono efficaci nel rapido debridement delle ferite croniche.

Conclusioni

Si sta assistendo a un riemergere dell‘utilizzo della terapia con larve. L‘interesse del paziente è in crescita grazie ai potenziali benefici e gli operatori sanitari stanno acquisendo maggiore familiarità con questo metodo di trattamento. La decisione di avvalersi della terapia larvale è influenzata dalla conoscenza della loro efficienza nello sbrigliamento, disinfezione e stimolazione della guarigione nelle ferite croniche. Una volta che il personale è adeguatamente informato e formato, la terapia larvale può essere eseguita facilmente e rapidamente, debellando il disagio correlato a infezione, cattivo odore e necrosi, in modo sicuro e conveniente. La scelta del debridement mediante terapia con larve richiede però la partecipazione attiva, ove possibile, del paziente nelle decisioni circa la propria salute

Scupola Giovanni Maria