Insufflazione-esufflazione meccanica

L’ insufflazione-esufflazione meccanica è descritta in letteratura come un valido metodo per la rimozione delle secrezioni tracheobronchiali, da utilizzarsi di solito quando altre tecniche non hanno avuto successo. Diverse possono essere le complicazioni.

L’ insufflazione-esufflazione meccanica è un metodo di tosse assistita che può essere usato in tutti quei pazienti che, per un motivo o per l’altro, presentano un meccanismo della tosse deficitario con conseguente ritenzione delle proprie secrezioni tracheobronchiali. Può essere utilizzata tramite le vie aeree superiori del paziente, la cannula tracheostomica o il tubo endotracheale e viene di solito scelta quando altri metodi come una corretta umidificazione dei gas inspirati (in ventilazione meccanica e/o in Ossigenoterapia), l’aspirazione tracheobronchiale, un’adeguata idratazione e la mobilizzazione del paziente hanno fallito. Vari studi confermano l’efficacia della manovra^{^[1]}, che viene raccomandata soprattutto nelle persone con importante indebolimento dei muscoli respiratori^{^[2]} (pazienti affetti da patologie neuromuscolari o lesioni midollari alte).

Il macchinario (insufflatore-esufflatore meccanico, volgarmente chiamato “macchina della tosse”) è composto da un corpo macchina, da un circuito e da un’interfaccia di connessione al paziente. Usa alte pressioni positive per promuovere insufflazioni massimali, seguite poi da altrettanto basse pressioni negative; il tutto col fine di generare un flusso espiratorio abbastanza forte da spingere le secrezioni verso le vie aeree di grosso calibro; facilitandone così l’espulsione o l’aspirazione. Gli insufflatori/esufflatori consentono di impostare il numero dei cicli, di regolare i tempi di insufflazione/esufflazione, le pause, i parametri di pressione e di flusso, il tutto a seconda delle caratteristiche fisiopatologiche del paziente. Le pressioni utilizzate, che possono raggiungere valori di +75 e -75 cmH₂O, vengono scelte anche in base alle vie aeree utilizzate per effettuare l’intervento terapeutico: sembra infatti che, con quelle artificiali (tubi endotracheali e cannule tracheostomiche), siano necessarie pressioni maggiori per poter sviluppare un accettabile flusso di picco espiratorio^{^[3]}.

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Le sedute di insufflazione/esufflazione meccanica sono composte da sessioni di lavoro di diversi cicli, seguiti poi da periodi di respirazione spontanea o di normale ventilazione della durata di alcuni minuti (per ridurre il rischio di iperventilazione). Durante la fase di esufflazione, i pazienti andrebbero incoraggiati a tossire ed aiutati (se indicato) con compressioni addominali nei quadranti alti, per aumentare ulteriormente la velocità del flusso espiratorio e migliorare così l’efficacia della procedura. Le sedute possono ripetersi più volte al giorno a seconda del quadro clinico.

L’insufflatore-esufflatore meccanico può essere dotato anche di “percussore”: grazie a questo, il macchinario genera delle pressioni positive intermittenti ad alta frequenza che si sovrappongono al respiro del paziente, aiutando così ulteriormente il “distacco” ed il cammino delle secrezioni verso l’alto.

L’uso del macchinario può dare luogo a determinate complicanze^{^[4]}, che possono essere:

il collasso delle vie aeree in fase di esufflazione^{^[5]};
pneumotorace;
striature ematiche nelle secrezioni o emottisi;
emorragia polmonare;
aritmie cardiache, bradicardia, tachicardia;
dolori intercostali da stiramento delle strutture muscolo-scheletriche.

L’utilizzo del dispositivo è controindicato nei pazienti a rischio di barotrauma, nelle persone emodinamicamente instabili e in quelle con insufficienza cardiaca. Per quanto riguarda l’utilità del macchinario nella BPCO e nelle patologie ostruttive, in letteratura vi sono risultati controversi^{^[6]}; le iperinsufflazioni potrebbero comunque creare una diminuzione del tempo espiratorio con rischio importante di iperinflazione dinamica, che andrebbe ulteriormente a peggiorare lo svuotamento polmonare.

Alessio Biondino

[1] Sancho J. et al., Mechanical Insufflation-Exsufflation vs. Tracheal Suctioning via Tracheostomy Tubes for Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Pilot Study, 750-753; Chatwin M. et al., Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular weakness, pp. 502-508; Tzeng A.C. et al., Prevention of Pulmonary Morbidity for Patients With Neuromuscular Disease, pp.1390-96; Winck J.C. et al., Effects of mechanical insufflation-exsufflation on respiratory parameters for patients with chronic airway secretion encumbrance, pp. 774-780.

[2] Homnick D.N., Mechanical Insufflation-Exsufflation for Airway Mucus Clearance, 1300-02; Brown R. et al., Respiratory Dysfunction and Management in Spinal Cord Injury, p. 13; Mustfa N. et al., Cough augmentation in amyotrophic lateral sclerosis, pp. 1285-1287; Berlly M. et al., Respiratory Management During the First Five Days After Spinal Cord Injury, pp. 313-314.

[3] Guérin C. et al., Performance of the coughassist insufflation-exsufflation device in the presence of an endotracheal tube or tracheostomy tube: a bench study, pp. 1108-14.

[4] Homnick D.N., Mechanical Insufflation-Exsufflation for Airway Mucus Clearance, pp. 1302-1303.

[5] Si presenta in una bassa percentuale di pazienti neuromuscolari e sembra scomparire quando in fase di esufflazione si applicano compressioni addominali.

[6] Sivasothy P. et al., Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patents with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakeness, pp. 442-444; Winck J.C. et al., Effects of mechanical insufflation-exsufflation on respiratory parameters for patients with chronic airway secretion encumbrance, pp. 774-780.

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