Iniezioni intramuscolari: disinfettare o non disinfettare la cute?

Il dibattito tra gli operatori sanitari che sostengono che sia necessario disinfettare la cute prima di somministrare un’iniezione per via sottocutanea o intramuscolare va ormai avanti da decenni.

Secondo le attuali stime mondiali, ogni anno gli infermieri somministrerebbero oltre 12 miliardi di farmaci utilizzando una delle due vie di somministrazione.

A partire dagli anni ‘50, gli infermieri in servizio presso le degenze o ambienti comunitari sono diventati sempre più esperti nella somministrazione intramuscolare di antibiotici, vaccini e neurolettici depot. Negli ultimi anni però, è stato richiesto loro di effettuare tali procedure basandosi sulle evidenze scientifiche.

 

Molte realtà sanitarie hanno pertanto iniziato a sviluppare politiche di sviluppo e ricerca realizzando procedure specifiche riguardanti le iniezioni ed il controllo delle infezioni, analizzando anche come disinfettare la cute.

 

La necessità di una particolare preparazione cutanea prima di procedere alla somministrazione intramuscolare è un tema ampiamente dibattuto.

 

Le ricerche effettuate negli ultimi 30 anni hanno messo in discussione l’efficacia della procedura di disinfezione cutanea utilizzata prima delle iniezioni.

 

In uno studio di riferimento condotto da un grippo di ricercatori universitari (Dann TC. Routine skin preparation before injection: an unnecessary procedure. Lancet 1969; 2: 96-7) sono state somministrate oltre 5.000 iniezioni a pazienti di età compresa tra i 4 ed i 66 anni senza avere in alcun modo disinfettato la cute. Nessun caso di infezione locale o sistemica venne identificato.

Il risultato di questo studio fu che una preparazione cutanea di routine sarebbe stato inutile e non avrebbe in alcun modo ridotto il rischio infettivo derivante dall’introduzione dell’ago attraverso la cute.

Un ulteriore studio condotto su 13 pazienti affetti da diabete (Koivisto JA, Felig P. Is skin preparation necessary before insulin injection? Lancet 1978; 1: 1072-1073) ha dimostrato che, sebbene una disinfezione cutanea effettuata con soluzione alcolica della durata di 5 secondi possa ridurre la carica batterica cutanea dell’82%, tale disinfezione risulterebbe però inutile nella prevenzione delle infezioni del sito iniettivo.

In un altra ricerca (McCarthy JA, Covarrubis B, Sink P. Is the traditional alcohol wipe necessary before an insulin injection? Diabetes Care 1993; 16; 402) vennero somministrate 1.700 iniezioni senza utilizzare soluzione alcolica ne disinfettare la cute in alcun modo. Nessuna infezione si verificò ed in aggiunta, i ricercatori, riuscirono a determinare che i batteri presenti sulla cute visibilmente non sporca, siano insufficienti a causare un’infezione.

Anche i risultati ottenuti nei successivi studi hanno sottolineato l’importanza di assicurarsi che la cute del paziente sia fisicamente pulita.

(Workman B. Safe injection techniques. Nursing Standard 1999; 13: 47-53).

L’igiene delle mani dell’operatore è risultata essere molto più importante.

Sarebbero invece risultate limitate le evidenze scientifiche a supporto dell’utilizzo di acqua e sapone per la detersione cutanea, nonostante sia stato ipotizzato a lungo che l’azione fisica durante il lavaggio potesse essere accettata per la rimozione della flora microbica occasionale.

 

Anche le raccomandazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per la prevenzione delle infezioni associate alle iniezioni non raccomandano più la disinfezione cutanea prima di somministrazione intradermica, sottocutanea o intramuscolare.

In materia di vaccini vivi attenuati esisterebbe letteratura specifica. Il Center for Disease Control and Prevention ha rilasciato una guida specifica per la somministrazione del vaccino antivaioloso. Ne il lavaggio con acqua e sapone, ne soluzione alcolica o altri agenti chimici sarebbero raccomandati per la detersione cutanea.

La cute deve essere attentamente asciugata per prevenire l’inattivazione del vaccino somministrato. Qualora la cute si presentasse sporca, dovrà essere pulita basandosi sui comuni standard che prevedono l’uso di acqua e sapone.

 

Nonostante altre ricerche (Berger KJ, Williams MS. Fundamentals of Nursing: Collaborating for Optimal Health. Appletone Large: Connecticut, 1992 e Simmonds BP. CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial. Infections: guidelines for prevention of intravascular infections. American Journal of Infection Control. 1983; 11(5), 183-189) raccomandino di disinfettare la cute prima di effettuare un’iniezione per ridurre il rischio di infezione, la principali soluzioni per la preparazione cutanea in commercio restano quelle a base di alcol etilico e le soluzioni iodoformiche.

Alcuni studi hanno raccomandato di fare attenzione a non utilizzare una salvietta imbevuta dopo aver effettuato l’iniezione, poiché  il disinfettante può penetrare lungo il percorso effettuato dell’ago, dopo la sua rimozione.

In un ulteriore ricerca (Mallett J, Bailey C. The Royal Marsden NHS Trust Manual of Clinical Procedures (5th ed.) Blackwell Science: London 1996) sarebbe emerso come gli antisettici utilizzati non passano assolutamente agire in 5 secondi, tempo medio che gli operatori attendono prima di procedere. La raccomandazione emersa in questo elaborato sarebbe quella di pulire la cute con acqua e sapone per ridurre la flora batterica cutanea del paziente.

La detersione con soluzione alcolica al 70% della durata di 30 secondi ed un successivo tempo di attesa di 30 secondi sono essenziali per ridurre il numero di patogeni. Attendere che la cute si asciughi previene la sensazione dolorosa che si può avvertire qualora l’alcol venga introdotto nei tessuti attraverso l’ago.

Anche le implicazioni medico legali dovrebbero essere considerate dagli infermieri, i quali dovrebbero sempre seguire le linee guida e le procedure interne in tema di disinfezione cutanea.

Nello studio condotto da Lawrence JC, intitolato “The use of alcoholic wipes for disinfection of injection sites” e pubblicato sul Journal of Wound Care, sarebbe emerso come potrebbe risultare estremamente complesso dal punto di vista legale, riuscire a difendere un infermiere che abbia omesso la disinfezione cutanea, qualora si manifesti un’infezione cutanea localizzata alla sede di iniezione.

Gli agenti patogeni che generalmente determinato ascessi localizzati sono stati classificati da Dedgeon JA ed esposti nello studio dal titolo “Immunisation: Principles and Practice. London. Chapman & Hall, 1991.

Il pericolo principale sarebbe derivante dallo stafilococco aureo e dallo streptococcus pyogenes (Streptococco β-emolitico di gruppo A).

Questi organismi sono risultati patogeni. Ciò nonostante, la necessità di rimuoverli dalla cute prima di effettuare un’iniezione continua ad essere oggetto di dibattito da molti anni.

Nello studio Liew J, Archer GJ. . Swabaholics? (Letter) Lancet 1995; 345(8965): I ricercatori avvisano che, non disinfettare la cute contaminata in seguito ad una caduta al suolo e quindi contaminata da polvere e detriti, potrebbe provocare l’inoculazione di batteri gram-positivi, anaerobi, e spore. Questi possono sopravvivere per periodi indefiniti nell’asfalto o nella polvere stradale provocando gangrena gassosa e tetano.

La controversia sulla necessità di disinfettare la cute è principalmente esplosa in seguito alla pubblicazione dell’elaborato del dr. Dann, nel quale concludeva come una preparazione routinaria prima di qualsiasi iniezione sarebbe stata non necessaria e non avrebbe avuto alcun effetto positivo nella riduzione del rischio derivante dalla flora batterica del paziente.

Nonostante i risultati emersi nel 1969, esiste tuttora evidenze scientifiche che possano determinare fermamente la necessità di disinfettare la cute prima di un’iniezione, lasciando gli infermieri in una posizione precaria in merito all’esecuzione di tale pratica come routine.

Sebbene la letteratura sia ancora lontana dal chiarire la diatriba, molti infermieri continuano a praticare regolarmente la disinfezione cutanea del sito dovrà sarà fatta l’iniezione.

È risultato estremamente difficile interrompere i rituali infermieristici basati sulle abitudini di reparto: otto anni dopo l’introduzione della procedura finalizzata ad interrompere la disinfezione di routine prima di qualsiasi iniezione, il 78% degli infermieri britannici intervistati continuerebbe a farlo, spinto dalla forza dell’abitudine (Liew J, Archer GJ. . Swabaholics? (Letter) Lancet).

La motivazione principale fornita dal 52% degli infermieri che continua a praticare la disinfezione cutanea è stata la stessa: tutti sarebbeero convinti di “sterilizzare la cute del paziente”, nonostante lo studio condotto da Hoffman PN (Skin disinfection and acupuncture. Acupuncture in Medicine 2001) abbia dimostrato come ciò non sia possibile sterilizzare la cute di un essere vivente.