La CCE è un sistema informatico che contiene tutte le informazioni necessarie per la gestione di un processo diagnostico-terapeutico-assistenziale.
La cartella clinica elettronica (CCE) costituisce un’evoluzione della cartella clinica cartacea (CCC). È cioè lo strumento per la gestione organica e strutturata dei dati riferiti alla storia clinica di un paziente in regime di ricovero o ambulatoriale. Inoltre garantisce il supporto dei processi clinici (diagnostico-terapeutici) e assistenziali nei singoli episodi di cura e favorisce la continuità di cura del paziente tra diversi episodi di cura afferenti alla stessa struttura ospedaliera mediante la condivisione e il recupero dei dati clinici in essi registrati.
Le funzioni principali della CCE, riprendendo gli standard di Joint Commission International, sono:
- Supportare la pianificazione e la valutazione delle cure (predisposizione del piano diagnostico-terapeutico assistenziale).
- Costituire l’evidenza documentale dell’appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard.
- Essere lo strumento di comunicazione volto a facilitare l’integrazione operativa tra i professionisti sanitari coinvolti in uno specifico piano diagnostico-terapeutico-assistenziale al fine di garantire continuità assistenziale.
- Costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche cliniche, attività di formazione e aggiornamento degli operatori sanitari, valutazione delle attività assistenziali ed esigenze amministrativo-legali, nonché rispondere a esigenze di cost-accounting.
- Supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e dell’azienda sanitaria: deve cioè consentire di tracciare tutte le attività svolte per permettere di risalire (rintracciabilità) ai responsabili, alla cronologia e alle modalità di esecuzione.
La CCE è pertanto un sistema informatico che contiene tutte le informazioni necessarie per la gestione di un processo diagnostico-terapeutico-assistenziale, che di norma comprende informazioni di assessment clinico (anamnesi) e infermieristico (rilevazione dei fabbisogni infermieristici), esame obiettivo, diario clinico integrato (medico e infermieristico), referti di prestazioni ambulatoriali e di altri esami diagnostico-specialistici (ad es. laboratorio, anatomia patologica, radiologia…), gestione del ciclo del farmaco e delle attività di nursing, gestione del percorso chirurgico, gestione della lettera di dimissione con eventuali suggerimenti per il MMG-PLS e di continuità assistenziale, vari documenti amministrativi quali, ad esempio, i consensi informati.
Esistono diversi device che consentono l’utilizzo della CCE, ognuno con vantaggi e criticità. Abbiamo:
| Device | Vantaggi | Criticità |
| Smartphone | Dimensioni e peso adatti ad alcune funzioni | Dimensioni limitate dello schermo, limiti d’accesso, configurazione Wi-fi, autonomia elettrica |
| Tablet | Elevato rapporto tra portabilità e disponibilità del contenuto informativo | Non consente l’uso a mani libere, rischio di furto, autonomia elettrica |
| Carrello informatico o pc portatile su carrello | Risoluzione e grandezza schermo ottimali; buon rapporto tra portabilità e disponibilità del contenuto informativo, collegabile alla rete fissa in caso di emergenza sulla parte wireless | Soluzione ingombrante, necessita di valutazione sull’ergonomia del carrello, autonomia elettrica |
| Pc a letto | Risoluzione e grandezza schermo ottimali, consente il massimo delle funzionalità di gestione e visualizzazione dei dati clinici e delle immagini al letto del paziente, azzeramento problemi di autonomia elettrica | Costo della soluzione |
L’applicazione della CCE è limitato, al giorno d’oggi, in poche realtà sanitarie italiane, ma si spera in un intervento delle istituzioni al fine di estendere questo modello a tutte le strutture del Ssn, in maniera da garantire accessibilità, sicurezza ed efficienza nella gestione della documentazione sanitaria.
Pasquale Fava
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