Case della comunità, Agenas definisce i team: infermieri centrali

Redazione Nurse Times29 Luglio 20267 min di lettura

Il documento del 28 luglio individua équipe di base e allargate, leadership condivisa, case management e indicatori di risultato.

Non basta inaugurare gli edifici: per rendere operative le case della comunità servono professionisti capaci di lavorare insieme, condividere informazioni e costruire percorsi assistenziali attorno ai bisogni della persona. È questo il principio alla base delle nuove linee di indirizzo tecniche sulle équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle case della comunità (vedi il testo allegato), pubblicate ieri, 28 luglio, da Agenas. Il documento traduce in indicazioni organizzative uno dei requisiti centrali previsti dal Decreto ministeriale 77 del 2022 per la riforma dell’assistenza territoriale.

Le linee sono il risultato del lavoro di un gruppo multidisciplinare di esperti e di una consultazione pubblica svoltasi tra il 20 aprile e il 18 maggio 2026. Agenas riferisce di aver ricevuto oltre 760 contributi da cittadini, professionisti, associazioni ed enti, successivamente valutati sulla base della loro rilevanza e applicabilità. L’obiettivo è superare un modello nel quale medici, infermieri, specialisti e operatori sociali intervengono separatamente, costruendo invece una presa in carico coordinata, continuativa e misurabile.

Dalle strutture ai modelli organizzativi

Le case della comunità costituiscono uno dei principali pilastri della Missione 6 del Pnrr e del nuovo assetto territoriale delineato dal Dm 77/2022, entrato in vigore il 7 luglio 2022. Il decreto individua standard organizzativi, strutturali, tecnologici e quantitativi uniformi per l’assistenza territoriale e prevede, tra i servizi obbligatori delle case della comunità, le cure primarie erogate attraverso équipe multiprofessionali. Le nuove linee Agenas cercano quindi di rispondere alla domanda più complessa: come devono lavorare concretamente i professionisti all’interno di queste strutture?

Il documento affronta la composizione dei gruppi di lavoro, la leadership, il case management, la relazione con il distretto, la gestione dei percorsi, gli strumenti digitali, le riunioni di équipe, la formazione congiunta e gli indicatori per misurare attività ed esiti. Agenas precisa, tuttavia, che le indicazioni non hanno carattere vincolante. Regioni e aziende sanitarie potranno adattarle ai propri contesti organizzativi e alle risorse disponibili. Le linee non modificano inoltre le competenze, le autonomie e le responsabilità previste per i diversi profili sanitari e sociosanitari.

Équipe di base ed équipe allargata: chi ne fa parte

Il modello proposto è definito da Agenas a “geometria variabile”. Ogni casa della comunità può avere una o più équipe, con un nucleo stabile e professionisti aggiuntivi coinvolti in relazione ai bisogni clinici, assistenziali e sociali della persona.

L’équipe di base – L’unità minima individuata dal documento è composta da:

medico del ruolo unico di assistenza primaria oppure pediatra di libera scelta;
infermiere;
assistente sociale;
figura di supporto amministrativo.

Questi professionisti dovrebbero costituire il riferimento stabile per il paziente, garantendo continuità, accessibilità e coordinamento dei percorsi. L’inserimento della figura amministrativa nel gruppo di base non rappresenta un elemento secondario. Il personale formato deve facilitare prenotazioni, accettazione, orientamento, gestione documentale e circolazione delle informazioni, contribuendo anche alla raccolta dei dati necessari per valutare attività ed esiti.

L’équipe allargata – Quando il bisogno diventa più complesso, il gruppo può includere medici specialisti, professionisti delle cure domiciliari e palliative, infermieri di famiglia e comunità, fisioterapisti, logopedisti, podologi, terapisti occupazionali, educatori professionali, assistenti sanitari, dietisti, ostetriche, farmacisti del Ssn e professionisti della salute mentale.

Possono essere coinvolti anche caregiver, associazioni, enti del Terzo settore, amministrazioni locali e altre risorse della comunità, pur nel rispetto delle rispettive funzioni. La composizione non deve quindi dipendere da un elenco rigido, ma dalla valutazione del caso: cronicità, multimorbilità, fragilità, non autosufficienza, bisogni pediatrici, disagio sociale, salute mentale o necessità riabilitative.

Infermiere di famiglia e comunità: un ruolo centrale nella presa in carico

Particolare rilievo viene attribuito all’infermiere di famiglia o comunità, indicato come figura di collegamento tra persona, famiglia, comunità e servizi sanitari e sociali. Secondo le linee Agenas, l’IFoC contribuisce alla valutazione dei bisogni nel contesto di vita, pianifica e realizza interventi assistenziali, sostiene l’educazione sanitaria, monitora l’aderenza terapeutica e coordina le attività territoriali. Grazie alla conoscenza diretta della persona e della famiglia può anche verificare l’andamento dei programmi di cura condivisi dall’équipe.

Il documento considera preferenziale una formazione specifica nell’assistenza territoriale, nella gestione delle cronicità e nell’educazione alla salute, indicando in particolare il master di primo livello in Infermieristica di famiglia e comunità o percorsi affini. Non viene tuttavia introdotto un nuovo requisito normativo obbligatorio, né vengono modificate le competenze professionali definite dalla legislazione vigente.

Un elemento tecnico da evidenziare riguarda la composizione formale dei gruppi: nell’équipe di base è prevista la presenza dell’infermiere, mentre l’infermiere di famiglia o comunità viene espressamente richiamato tra i professionisti attivabili nell’équipe allargata. Parallelamente, le linee gli riconoscono una posizione centrale nel coordinamento assistenziale e nella gestione proattiva dei pazienti fragili e con multimorbilità.

Leadership condivisa e case manager scelto in base al bisogno

Agenas distingue due livelli di leadership. Il primo è verticale e organizzativo: fa capo al direttore di distretto, al responsabile organizzativo e, dove previsto, al coordinamento operativo delle case della comunità. Questo livello deve assicurare risorse, strumenti, regole e condizioni necessarie al funzionamento dei gruppi. Il secondo è rappresentato da una leadership orizzontale e condivisa all’interno della singola équipe. Non viene individuato un unico professionista chiamato a dirigere sempre il gruppo: la funzione di guida può cambiare secondo le competenze richieste e il problema da affrontare.

Per i casi complessi o di lunga durata può essere nominato un case manager, scelto dall’équipe sulla base del bisogno prevalente. Il ruolo può essere affidato a un medico, a un infermiere, a un assistente sociale o, in determinate circostanze, a un altro professionista sanitario. Nei pazienti cronici e fragili, il documento indica esplicitamente la possibilità di un case manager infermieristico o sociale. Per gli aspetti diagnostico-terapeutici, il referente clinico resta invece il medico del ruolo unico di assistenza primaria o il pediatra di libera scelta.

Come dovrebbe funzionare la presa in carico

Il percorso parte dall’identificazione del bisogno, che può essere sanitario, assistenziale, sociale o sociosanitario. Il bisogno può emergere durante una visita del medico di medicina generale, in un ambulatorio infermieristico, attraverso il Punto unico di accesso, durante un intervento domiciliare, tramite il numero 116117 oppure attraverso i servizi sociali, la salute mentale, le strutture ospedaliere e gli altri nodi della rete.

L’infermiere di famiglia e comunità deve svolgere una funzione proattiva, soprattutto nella continuità assistenziale, nell’aderenza terapeutica e nella gestione delle persone fragili o affette da più patologie. Le linee raccomandano agende condivise, cartelle sociosanitarie accessibili ai professionisti autorizzati, riunioni periodiche, audit sui casi complessi, strumenti di telemedicina, procedure per la gestione del rischio clinico e piani assistenziali individualizzati. Il lavoro non dovrebbe avvenire esclusivamente “in serie”, con il paziente inviato da un professionista all’altro, ma anche in parallelo e in forma integrata, attraverso valutazioni congiunte e decisioni condivise.

Gli indicatori: non solo prestazioni, ma esiti e qualità del team

Una parte rilevante del documento riguarda il monitoraggio. Agenas propone indicatori quantitativi e qualitativi da utilizzare a livello nazionale, regionale, aziendale e distrettuale, anche attraverso dashboard consultabili dalle équipe.

Tra gli elementi da misurare rientrano:

composizione e disponibilità dei professionisti;
ore di compresenza del gruppo;
riunioni e formazione congiunta;
numero di valutazioni e PAI;
tempi di presa in carico;
visite multiprofessionali;
accessi al pronto soccorso e ricoveri evitabili;
aderenza terapeutica;
esperienza e soddisfazione del cittadino;
clima organizzativo e benessere dei professionisti;
qualità dei dati inseriti nelle cartelle condivise.

Il monitoraggio, secondo Agenas, non deve avere soltanto una funzione di controllo della performance, ma deve aiutare il team a correggere progressivamente le modalità di lavoro e a migliorare l’efficacia dell’assistenza.

Il divario tra programmazione e piena operatività

Le nuove linee arrivano in una fase delicata dell’attuazione della riforma territoriale. Secondo l’ultimo report nazionale Agenas disponibile, riferito al 31 dicembre 2025, risultavano programmate complessivamente 1.715 strutture assimilabili a case della comunità, comprese quelle finanziate attraverso il Pnrr e quelle extra-Pnrr.

Di queste, 781 avevano almeno un servizio dichiarato attivo, ma soltanto 66 strutture risultavano dotate di tutti i servizi obbligatori, compresa la presenza medica e infermieristica conforme agli standard del Dm 77. Nelle 781 strutture operative almeno parzialmente, 609 dichiaravano cure primarie erogate tramite équipe multiprofessionali e 715 servizi infermieristici.

Il target Pnrr prevedeva l’attivazione dei servizi, secondo gli standard obbligatori, in almeno 1.038 case della comunità entro giugno 2026. I dati del report riferito al 2025 sono precedenti alla scadenza e non consentono, da soli, di stabilire il risultato definitivo raggiunto a livello nazionale.

Focus Puglia

Nel monitoraggio al 31 dicembre 2025, la Puglia presentava 121 case della comunità programmate. Tre strutture avevano almeno un servizio dichiarato attivo e nessuna risultava, a quella data, pienamente conforme a tutti gli standard obbligatori, compresa la presenza medica e infermieristica. Nelle tre sedi parzialmente operative risultavano presenti le cure primarie in équipe multiprofessionale e i servizi infermieristici. Anche in questo caso si tratta di una fotografia riferita alla fine del 2025, che non descrive necessariamente la situazione maturata nei mesi successivi.

Cosa cambia per infermieri e professionisti sanitari

Le linee non attribuiscono automaticamente nuovi incarichi contrattuali e non modificano gli ambiti professionali. Offrono però alle Regioni e alle aziende sanitarie una cornice tecnica per rendere strutturale il lavoro multiprofessionale. Per gli infermieri le conseguenze organizzative possono essere rilevanti: maggiore partecipazione alla valutazione dei bisogni, presa in carico proattiva, educazione terapeutica, case management, monitoraggio della cronicità, raccordo con servizi domiciliari e sociali, utilizzo di strumenti digitali e partecipazione alla misurazione degli esiti.

La reale applicazione dipenderà dalla disponibilità di personale, dalla formazione, dal riconoscimento degli incarichi, dalla presenza di sistemi informativi interoperabili e dalla capacità delle aziende di garantire tempi effettivi di lavoro condiviso. Il protocollo sottoscritto nel luglio 2026 da Fnopi, Anci e Federsanità conferma, parallelamente, la volontà di valorizzare l’infermiere di famiglia e comunità come figura strategica per continuità assistenziale, prevenzione e presa in carico delle fragilità.

Cosa cambia per i cittadini

Per i cittadini il risultato atteso è un accesso più semplice a servizi sanitari e sociali coordinati, con meno passaggi frammentati tra ambulatori, ospedali e uffici. Una persona anziana con diabete, scompenso cardiaco e problemi sociali, per esempio, dovrebbe poter essere valutata da un gruppo che condivida informazioni, obiettivi e responsabilità: medico, infermiere, specialista, assistente sociale, farmacista e riabilitatore, attivati secondo le necessità.

Il rischio da evitare è che le case della comunità rimangano contenitori edilizi privi di personale sufficiente o composti da servizi che continuano a lavorare separatamente. Le linee Agenas rappresentano quindi uno strumento tecnico importante, ma la loro efficacia dovrà essere verificata attraverso l’attuazione regionale, le assunzioni, la formazione e gli indicatori di risultato. Come ha sottolineato il direttore generale Agenas, Angelo Tanese, la sfida è tradurre le riforme in “modelli organizzativi concreti”, capaci di migliorare assistenza e qualità della vita.

Documento Agenas Download

Redazione Nurse Times

Articoli correlati