Oltre la riserva medico-legale: perché l’integrazione delle professioni sanitarie forensi è indispensabile per la giustizia, il risk management e il Ssn

Redazione Nurse Times3 Agosto 20268 min di lettura

Riceviamo e volentieri pubblichiamo il seguente articolo scientifico propositivo.

Abstract

Il presente contributo analizza il ruolo del professionista sanitario c.d. “non medico” con competenze legali e forensi all’interno del contenzioso in materia di responsabilità sanitaria e della governance del rischio clinico. A fronte delle criticità applicative della legge n. 24/2017 e della Riforma Cartabia, il lavoro individua quattro direttrici strategiche per la valorizzazione di tali competenze, proponendo una revisione sistemica sia sul piano giudiziario che nell’organizzazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

Preambolo

La crescente complessità del contenzioso legato alla responsabilità sanitaria, unita all’evoluzione della giurisprudenza di legittimità in tema di nesso causale e di valutazione della lex artis, impone una revisione strutturale dell’interazione tra sistema sanitario e ordinamento giudiziario. In questo scenario, i professionisti sanitari “non medici”, di cui alla legge n. 43/2006, con specializzazione legale e forense, rivestono una indispensabile funzione cerniera indispensabile tra l’ambito clinico-assistenziale e quello giuridico.

Operando quali consulenti tecnici d’ufficio (CTU), periti e gestori del rischio (risk manager), tali figure garantiscono una governance del rischio clinico orientata alla prevenzione e offrono al magistrato un valido supporto peritale in quanto dotate di elevata capacità dialettica sia clinica che giuridico-procedurale.

Finalità dello studio

Il presente articolo intende declinare alcune proposte operative volte a sistematizzare e formalizzare l’impiego di tali competenze. Vengono analizzati i principali nodi critici normativi e procedurali che ad oggi ostacolano l’integrazione organica dei professionisti sanitari “non medici” specialisti in ambito legale e forense negli ambiti giudiziario, amministrativo-sanitario, sanitari e ordinistici.

Il framework normativo da considerare per l’approccio propositivo

Per un approccio propositivo vanno considerate le seguenti normative facenti parte, e non, del quadro normativo di settore:

La Legge 8 marzo 2017, n. 24 (cd. Legge Gelli-Bianco), che con l’art. 15 “Nomina dei consulenti tecnici d’ufficio e dei periti nei giudizi di responsabilità sanitaria”, dispone che “Nei procedimenti civili e nei procedimenti penali aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria, l’autorità giudiziaria affida l’espletamento della consulenza tecnica e della perizia a un medico specializzato in medicina legale e a uno o più specialisti nella disciplina che abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento…”;

Il D.P.C.M. 12 gennaio 2017 – “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’art. 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”, mediante il quale all’art. 1 si prevedono tre livelli essenziali di assistenza. Il riferimento specifico è alla Prevenzione collettiva e sanità pubblica, livello che si articola in sette aree di intervento, tra cui l’area riferita alle “Attività medico legali per finalità pubbliche”;

La Legge 1° febbraio 2006, n. 43, all’art. 6, comma 1, lettera c), prevede che il personale laureato, appartenentealle professioni sanitarie di cui all’art.1, c.1, quindi alle professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione, debba essere articolato prevedendo anche i professionisti specialisti che siano in possesso del master di primo livello per le funzioni specialistiche rilasciato dalle Università;

Il D.lgs. 10 ottobre 2022, n. 149 (cd. Riforma Cartabia) e D.M. 4 agosto 2023, n. 109: inerenti alla riorganizzazione degli Albi dei Consulenti Tecnici e Periti, all’istituzione dell’Albo telematico nazionale e alla definizione dei criteri di iscrizione;

D.P.C.M. 24 novembre 2017 “Linee guida per le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere in tema di soccorso e assistenza alle donne vittime di violenza”.

Le direttrici tecnico-giuridiche delle proposte

1 – La disomogeneità applicativa della Legge 8 marzo 2017, n. 24 (c.d. Legge Gelli-Bianco)

L’art. 15 “Nomina dei consulenti tecnici d’ufficio e dei periti nei giudizi di responsabilità sanitaria”, della legge n. 24/2014, dispone che “Nei procedimenti civili e nei procedimenti penali aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria, l’autorità giudiziaria affida l’espletamento della consulenza tecnica e della perizia a un medico specializzato in medicina legale e a uno o più specialisti nella disciplina che abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento…”.

Inquadramento critico – tale formulazione lascia ampi spazi interpretativi nella normativa riguardo a quale professionista sanitario specialista in materia giuridico sanitaria debba far parte del collegio previsto nella norma.

Proposta – è necessario evitare gli ampi spazi interpretativi nell’applicazione dell’art.15, della legge n. 24/2017, riguardo il professionista sanitario specialista in ambito giuridico-sanitario da prevedere nel collegio. Così da permettere al giudice di avvalersi della consulenza del professionista di categoria più appropriato, considerando nono solo l’oggetto del procedimento ma anche i professionisti sanitari coinvolti nel giudizio. Quindi, qualora il caso lo richieda, il giudice dovrà avvalersi non solo del medico legale ma anche della consulenza dei professionisti sanitari “non medici” esperti in materia giuridico-sanitaria. Ciò affinché vi sia anche la certezza del diritto.

A livello ordinamentale e programmatorio, si propone di aggiornare le declaratorie dei LEA (D.P.C.M. 12/01/2017) nell’area delle “Attività medico-legali per finalità pubbliche”, con particolare riguardo al punto G4 (“Attività di informazione e comunicazione”). L’intento è superare la visione mono professionale, formalizzando l’intervento sinergico e paritetico non solo del medico legale, ma dell’intera gamma dei professionisti sanitari legali e forensi “non medici”, ex legge n. 43/2006. L’inclusione strutturale delle competenze dei professionisti sanitari “non medici” esperti in ambito legale e forense all’interno dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) rappresenta il passaggio chiave per trasformare la specializzazione forense da risorsa sporadica a standard quantitativo e qualitativo garantito uniformemente su tutto il territorio nazionale.

In tal modo, attraverso la presenza, resa sistematica e imprescindibile, dei professionisti sanitari “non medici” specialisti in ambito legale e forense, si rafforza la cultura della sicurezza in ambito sanitario, si realizza la completezza della redazione e tenuta della documentazione relativa allo specifico ambito e si migliora il raccordo tra i cittadini e gli organi di giustizia.

2 – Revisione e qualificazione degli albi dei consulenti tecnici e periti (art. 15, L. 24/2017 e riforma Cartabia)

L’articolo 15 della legge n. 24/2017, stabilisce che, l’autorità giudiziaria affidi l’espletamento della consulenza tecnica e della perizia a un collegio costituito da un medico legale e da uno o più specialisti nella disciplina oggetto del procedimento, in possesso di adeguate e documentate competenze.

Tale quadro è stato recentemente riorganizzato dalla riforma Cartabia (D.lgs. 10 ottobre 2022, n. 149) e dal relativo regolamento attuativo (D.M. 4 agosto 2023, n. 109), che hanno istituito l’Albo telematico nazionale dei CTU e periti, introducendo criteri uniformi per l’iscrizione e il mantenimento negli elenchi.

Inquadramento critico – Sebbene la Riforma Cartabia miri a una maggiore trasparenza e alla rotazione degli incarichi, essa privilegia prevalentemente parametri quantitativo-burocratici (come l’anzianità di iscrizione all’albo di almeno 5 anni). Occorre considerare che il semplice decorso del tempo o la pratica clinica generica non garantiscono il possesso di una reale competenza metodologico-forense (gestione del contraddittorio, corretta applicazione del nesso causale e rispetto delle regole processuali ex artt. 61 e 221 c.p.p.). Inoltre, la Riforma non risolve la frequente esclusione del professionista sanitario “non medico” con competenze forensi dai collegi peritali quando l’oggetto della causa riguarda la lex artis dei professionisti sanitari “non medici”;

Proposta – Formalizzare protocolli d’intesa tra Uffici Giudiziari, Ordini Professionali e APSILEF che vadano oltre il filtro burocratico della Riforma Cartabia. Discendere dal requisito della “speciale competenza” richiesto dal D.M. 109/2023 prevedendo come condizione essenziale il possesso di un Master universitario di I o II livello in ambito legale-forense (ex D.M. 509/1999), unito a un aggiornamento ECM continuo e mirato. Ciò permetterà di mettere a disposizione del Magistrato elenchi di esperti qualificati, garantendo perizie di elevato rigore scientifico, realizzando nel contempo una maggiore tutela sia della giurisdizione che del professionista coinvolto nel contenzioso.

3 – Standardizzazione della chain of custody e rilievi forensi (artt. 354 e 359 c.p.p.)

Nelle attività di emergenza-urgenza e nella gestione delle vittime di reati intenzionali o di violenza di genere (D.P.C.M. 24 novembre 2017 – Linee guida per le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere in tema di soccorso e assistenza alle donne vittime di violenza), la corretta rilevazione e conservazione dell’elemento probatorio è conditio sine qua non per la tenuta del processo penale.

Inquadramento critico – La frammentazione dei protocolli locali comporta il rischio di alterazione o dispersione delle tracce materiali e documentali (reperto biologico, lesioni, documentazione clinica), inficiando l’utilizzabilità della prova, ex art. 191 c.p.p.

Proposta – L’adozione di un Protocollo Operativo Nazionale per la gestione della catena di custodia (chain of custody) nei presidi sanitari. Il modello definisce le procedure standardizzate di repertamento, tracciabilità, sigillatura e conservazione del materiale probatorio, in diretta sinergia con le Procure della Repubblica e la Polizia Giudiziaria ex artt. 348 e 354 c.p.p.

4 – Clinical governance, auditing e valutazione proattiva del contenzioso (art. 1, L. n. 24/2017)

La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute, ex art. 32 Cost., e si realizza anche attraverso l’insieme delle attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie.

Inquadramento critico – L’assenza nei nuclei aziendali di Clinical Risk Management dei professionisti sanitari “non medici” specializzati in ambito legale, i quali possiedono competenze trasversali (clinico-assistenziali ed etico-legali), limita l’efficacia delle attività di root cause analysis e dell’audit clinico.

Proposta – L’integrazione strutturata e obbligatoria dei professionisti sanitari “non medici” con specializzazione legale forense nelle Unità di Risk Management delle Aziende Sanitarie. Tale misura consente di ottimizzare la tenuta e la conformità della documentazione sanitaria, ex art. 1, comma 539, L. 27 dicembre 2013, n. 147 e Legge 22 dicembre 2017, n. 219 “Consenso informato e DAT”, analizzare proattivamente i claim risarcitori e supportare la gestione diretta dei sinistri, riducendo l’impatto economico della medicina difensiva.

Prospettive: La “carta d’intenti”

Le proposte formulate mirano a creare, tra l’altro, un documento di politica sanitaria e giudiziaria destinato al ministero della Salute, al ministero della Giustizia e alla Conferenza Stato-Regioni.

Inoltre si vuole favorire una riforma sistemica che riconosca l’autonomia e la specificità del professionista sanitario “non medico” specialista in ambito legale e forense, trasformando le proposte in parametri normativi e operativi di rilevanza nazionale.

Conclusioni

La figura del professionista sanitario “non medico” con competenze legali e forensi non è un “orpello”, ma una necessità di sistema per garantire processi più giusti, consulenze tecniche più aderenti alla realtà operativa e una reale prevenzione del rischio clinico.

Si auspica in una reale considerazione da parte di tutti gli stakeholder di quanto esposto in questo articolo propositivo, che non mina lo status quo di nessuna professione sanitaria già affermata.

Autori (ogni diritto è riservato):
Dott. Savino Dilillo – Infermiere legale forense – Ufficio stampa e comunicazione APSILEF
Dott.ssa Miriam Smerghetto – Infermiera legale forense – Ufficio stampa e comunicazione APSILEF

Normativa nazionale di riferimento

Costituzione della Repubblica Italiana, Art. 32.
Codice di Procedura Civile, Artt. 61, 62, 191 (Consulenza tecnica d’ufficio).
Codice di Procedura Penale, Artt. 191, 221, 348, 354, 359 (Inutilizzabilità della prova, perizia, accertamenti urgenti).
Legge 1° febbraio 2006, n. 43 – Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l’istituzione dei relativi ordini professionali.
Legge 8 marzo 2017, n. 24 – Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie (cd. Legge Gelli-Bianco).
Legge 22 dicembre 2017, n. 219 – Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento.
D.P.C.M. 24 novembre 2017 – Linee guida nazionali per le Aziende sanitarie e le Aziende ospedaliere in tema di soccorso e assistenza socio-sanitaria alle donne vittime di violenza.
D.M. 4 agosto 2023, n. 109 – Regolamento concernente l’individuazione dei requisiti per l’iscrizione all’albo dei consulenti tecnici d’ufficio e dei casi e delle modalità di revisione della tenuta degli albi.
Decreto Legislativo 10 ottobre 2022, n. 149 (cd. Riforma Cartabia)

Giurisprudenza di riferimento

Corte di Cassazione, Sezioni Unite Penali, Sent. n. 30328/2002 (c.d. Sentenza Franzese) – In tema di nesso di causalità e probabilità logica in ambito di responsabilità medica.
Corte di Cassazione, Sezioni Unite Civili, Sentenze n. 577/2008 e 26972/2008 – Ripartizione dell’onere della prova e responsabilità contrattuale della struttura sanitaria.
Corte di Cassazione, Sez. III Civile, Sent. n. 28985/2019 (cd. San Martino 2019) – Sistemazione organica della responsabilità sanitaria ex L. 24/2017.

Bibliografia e sitografia

APSILEF Linee Guida ed Elementi di Infermieristica Forense e Gestione del Rischio Clinico, www.apsilef.it
Benci, L. (2019), La responsabilità professionale degli operatori sanitari dopo la legge Gelli-Bianco, Milano, Giuffrè Francis Lefebvre.
Norelli, G. A., Buccelli, C., & Fineschi, V. (2018), Medicina legale e delle assicurazioni, Milano, Piccin.
Rodriguez, D. (2017), Profili di responsabilità giuridica ed etico-deontologica nelle professioni sanitarie, Milano, Giuffrè.

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