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LASA: quando il farmaco non è giusto. Perché accade e di chi è la responsabilità?

Redazione Nurse Times5 Maggio 20262 min di lettura

Il caso: una tragedia che interroga il sistema

Nel 2014 al Policlinico Umberto I di Roma si è verificato uno degli eventi più drammatici e discussi nella sanità italiana recente. Un neonato prematuro, ricoverato in Terapia intensiva neonatale, fu vittima di un errore di somministrazione: al posto della soluzione fisiologica prescritta, fu infusa una soluzione a base di acido borico.

Le condizioni cliniche precipitarono rapidamente fino a un’insufficienza multiorgano irreversibile. Le indagini hanno ricostruito una dinamica complessa, ma purtroppo nota nella letteratura sul rischio clinico: errori di stoccaggio, assenza di segregazione tra sostanze incompatibili e, soprattutto, la presenza di flaconi estremamente simili per forma e grafica. Un errore percettivo, favorito da condizioni operative ad alta intensità e carico cognitivo elevato.

La sentenza: l’infermiere come “ultima istanza”

La vicenda si è conclusa con una condanna definitiva per omicidio colposo. Il principio ribadito in sede giudiziaria è netto: l’operatore che somministra il farmaco rappresenta l’ultima barriera di sicurezza ed è responsabile del controllo finale.

Il significato della sentenza è chiaro e, al tempo stesso, problematico: anche in presenza di errori sistemici evidenti, la responsabilità dell’atto finale resta individuale. Un principio che rafforza il ruolo professionale, ma espone a un rischio elevato quando il sistema non è progettato per prevenire l’errore.

Non un evento isolato

La letteratura e i sistemi di monitoraggio riportano numerosi episodi analoghi: scambi tra soluzioni elettrolitiche e infusioni standard, errori tra farmaci con nomi simili, somministrazioni errate legate a packaging sovrapponibili. Il denominatore comune è sempre lo stesso: una catena di vulnerabilità.

LASA: cosa sono e perché rappresentano un rischio concreto

I farmaci LASA (Look-Alike / Sound-Alike) sono prodotti che possono essere confusi per somiglianza visiva o fonetica. Nella pratica clinica quotidiana si presentano come: flaconi con etichette quasi indistinguibili; fiale con codici colore simili; denominazioni farmacologiche molto vicine.

In condizioni di stress il cervello tende a riconoscere schemi e non a leggere analiticamente: è in questo passaggio che nasce l’errore. Perché esistono ancora confezioni simili? Nonostante il problema sia noto, le cause della persistenza sono molteplici: standardizzazione industriale e ottimizzazione dei processi produttivi; normative storicamente focalizzate su contenuto e leggibilità più che su distinguibilità visiva; coerenza grafica legata al branding aziendale; tempi lunghi per la modifica del packaging; attenzione relativamente recente ai fattori umani ed ergonomici.

Cosa si sta facendo?

Negli ultimi anni si registrano miglioramenti: maggiore attenzione al design orientato all’operatore; introduzione di elementi grafici distintivi; rafforzamento dei sistemi di segnalazione; sviluppo di linee guida specifiche. Tuttavia il cambiamento è ancora graduale.

Gestione dei LASA in reparto: raccomandazioni operative

Per ridurre il rischio bisogna: separare fisicamente i farmaci LASA; utilizzare etichettature aggiuntive e sistemi visivi di allerta; applicare il double-check nei farmaci ad alto rischio; leggere sempre principio attivo e concentrazione; ridurre le interruzioni durante la preparazione; segnalare near miss e criticità

Il caso del 2014 ha fissato un punto: l’infermiere è l’ultima barriera. Ma una barriera non può essere lasciata sola. La sicurezza non è solo attenzione individuale, ma progettazione dei sistemi.

Valeria Pischetola

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