Diabete – Fra nuovi dubbi e radicate certezze, il terzo rapporto Arno fotografa la situazione italiana

Secondo l’OMS , nel mondo sono poco meno di 350 milioni le persone affette da diabete, mentre per l’OMS Europa quasi 60 milioni di persone convivono con la malattia all’interno dell’Eurozona.

Una recente fotografia della situazione italiana è fornita dall’ultimo rapporto Arno, elaborato dalla Società Italiana Diabetologia in collaborazione con il consorzio interuniversitario Cineca (clicca qui per il rapporto ripreso da quotidianosanita.it).

Questa produzione si basa su un gruppo di lavoro che ha coinvolto più di 30 ASL fra Trentino, Veneto, Toscana, Lazio, Abruzzo, Campania e Puglia.

I materiali utilizzati per lo studio (ovvero farmaceutica territoriale, schede di dimissione ospedaliera e archivio delle esenzioni per patologia) hanno permesso di identificare oltre 500.000 persone con diabete, corrispondenti a una prevalenza del 6,2%: dato più che doppio rispetto a quello di 30 anni fa, che porta a stimare una popolazione di più di 3.500.000 di individui con la patologia. Accanto ai casi noti ci sono anche i casi di diabete misconosciuto, che secondo le stime del gruppo di lavoro corrispondono al 20-30% del totale, portando così la prevalenza complessiva a superare l’8%, e quindi a portare i casi complessivi a circa 5.000.000.

Popolazione diabetica

Oltre il 65% dei diabetici si colloca nella fascia di età superiore ai 65 anni. Quasi un paziente su 4 ha età pari o superiore a 80 anni e meno dell’1% ha età inferiore a 20 anni. Circa il 3% dei soggetti ha meno di 35 anni.

Costi assistenziali

Il costo complessivo annuale per il monitoraggio e la cura del diabete è circa 2900€ nei diabetici, rispetto ai 1600€ dei non diabetici. La composizione della spesa per circa la metà è da riferire ai ricoveri, per il 21% alla specialistica, per il 20% ai farmaci diversi dagli antidiabetici, per il 7% ai farmaci antidiabetici e per il 4% ai dispositivi. Circa un diabetico su cinque viene ricoverato almeno una volta/anno: l’82% dei ricoverati entra in ospedale per almeno un ricovero ordinario e il 25% per almeno un ricovero in Day Hospital. Il tasso di ricovero ordinario nei diabetici è il 62% più alto rispetto ai non diabetici.

Farmaci

Estrapolando contenuti dal rapporto, gran parte dei pazienti sono trattati con antidiabetici diversi dall’insulina, orali o iniettabili, spesso usati in associazione fissa o in combinazioni estemporanee, ma una significativa parte di questi (circa il 27%) assume insulina da sola o in combinazione con altri farmaci anti-iperglicemici. Da notare che gli analoghi dell’insulina rendono conto di quasi il 50% della spesa per tutti gli antidiabetici, mentre le insuline DNA-ricombinante contribuiscono per meno del 3% e i nuovi antidiabetici (incretine), da soli o in associazione, per circa il 20%.

La metformina, da sola o in associazione con altri farmaci, è il farmaco più usato per il trattamento del diabete (oltre l’80% dei soggetti). Le sulfoniluree sono usate, da sole o in associazione con altri farmaci nel 30% dei casi e la repaglinide, del tutto assimilabile alle sulfoniluree per meccanismo d’azione, nel 10% dei casi. Alla luce delle più recenti raccomandazioni delle società scientifiche e delle caratteristiche della popolazione in esame (in gran parte anziani, spesso ultraottantenni, con pluripatologia e conseguente fragilità) l’impiego diffuso di sulfoniluree e repaglinide merita un’approfondita riflessione. I glitazoni sono usati in poco meno del 5% dei casi, l’acarbosio in circa il 3% e le incretine in circa il 12% dei soggetti (inibitori DPP-4 nel 10,3% dei casi e agonisti recettore GLP-1 nell’1.7% dei casi), escluso le associazioni con metformina.

Piuttosto preoccupante è l’aumento dei casi trattati con sulfoniluree (da sole o in associazione precostituita) e di repaglinide nelle classi di età avanzata, in considerazione del fatto che il soggetto anziano ha spesso comorbidità e fragilità e usa molti farmaci, condizioni che dovrebbero portare a scegliere una terapia diversa.

Automonitoraggio, ancora molta strada da fare

Le persone che fanno uso di strumenti di automonitoraggio sono circa il 50% del totale dei pazienti diabetici. Un numero considerato basso, dato che circa il 25% dei soggetti è in trattamento insulinico e che circa il 40% dei soggetti assume secretagoghi (sulfonilurea oppure repaglinide), farmaci a rischio di ipoglicemia, un evento che talora è misconosciuto perché asintomatico o paucisintomatico e che andrebbe rivelato proprio con un regolare e ben strutturato automonitoraggio glicemico domiciliare.

Come possiamo leggere questi dati?

Senza creare allarmismi ma ricavando considerazioni dalla certezza dei dati estrapolati dal rapporto, su 5 milioni di italiani diabetici, 1 su 4 non sa di esserlo, dato che la malattia non gli è mai stata diagnosticata.

Il diabete è una patologia costosa, dato che la spesa sanitaria pro capite annua è circa doppia nei diabetici rispetto ai non diabetici, e la metà è da riferire ai ricoveri. Inoltre, come si evince dalla sintesi dei risultati, la somma di circa 2900€ in realtà sottostima la spesa reale perché è definita dalle tariffe e dal sistema dei DRG. Considerando che ogni giornata di degenza costa in media 750€ e che la degenza media è stata 12,1 giorni, la voce della spesa per ogni ricovero sale mediamente a 9000€ (il doppio di quanto calcolato con il sistema dei DRG). Questo comporta un sensibile aumento della spesa totale per i ricoveri e la quota percentuale attribuibile ai ricoveri sul totale della spesa.

I dati riguardanti la popolazione confermano il fatto che il diabete affligge moltissimi anziani ma, d’altro canto, sottolineano che molti diabetici non sono anziani e sono nel pieno dell’età lavorativa.

Si deve sviluppare una consapevolezza comune riguardo alla patologia, non tanto per alleggerire i costi ambulatoriali e generali del SSn, ma quanto per dare un’approfondita conoscenza riguardo ai segni e sintomi del diabete (e di tutte le sue complicanze, in primis sottolineare l’emergenza/urgenza che si potrebbe venire a creare con l’ipoglicemia) per evitare appunto situazioni critiche.

Infine, consapevolezza interdisciplinare e una patient centered care sempre più definita anche nei confronti dei farmaci utilizzati, per evitare pericolose interazioni fra questi, date le condizioni di comorbidità e fragilità della maggior parte dei soggetti diabetici, e fornire un’assistenza sempre più personalizzata.

Marco Parracciani