Codice rosa: approccio infermieristico al triage di pronto soccorso

Il codice rosa è un codice che identifica un percorso di accesso al Pronto Soccorso, riservato ai casi in cui particolari categorie di persone come donne, bambini, anziani, soggetti fragili come i pazienti psichiatrici e  diversamente abili,  sono vittime di violenza nelle forme proprie della “violenza di genere”.

Il ruolo dell’infermiere è quello di assistere la donna in tutte le sue fasi, dall’accesso in ospedale fino al momento della dimissione collaborando con il medico e altre figure specialistiche per il raggiungimento di un obiettivo comune.

Il fenomeno della violenza sulle donne continua ad essere grave e abbastanza diffuso: basti pensare che il 31% delle donne di età compresa fra i 16 e i 70 anni (circa 7 milioni di donne) sono state vittima di violenza fisica o sessuale.

Un altro dato allarmante e altamente significativo riguarda le conseguenze derivanti da questi atteggiamenti: più della metà delle vittime soffre di perdita di fiducia e autostima. Ecco perché il ruolo dell’infermiere responsabile all’assistenza a queste donne è altamente complesso in quanto racchiude una serie di valutazioni e accorgimenti di natura tecnica, assistenziale e relazionale.

È importante sottolineare come il codice rosa non sia un vero e proprio codice di priorità,  ma un percorso che viene definito “percorso rosa” in cui la vittima inizialmente accede al pronto soccorso, viene valutata al triage,  assegnato un codice di priorità  (bianco, verde, giallo, rosso) in base all’entità della lesione subita e successivamente  indirizzata  in ambito di inquadramento patologico/psicologico idoneo.

La task force che si attiva immediatamente, è composta da personale sanitario (medici, infermieri), psicologi,  Forze di Polizia,  personale socio sanitario. Obiettivo è la presa  in carico del soggetto,  e consentire allo Stesso di essere inserito in una vera e propria rete di protezione ed arriva a garantire, in casi selezionati, l’anonimato al soggetto che ha subito violenza.

Con il termine “violenza di genere” si definisce qualsiasi atto di violenza rivolto a donne e bambine e che mette in luce la dimensione “sessuata” del fenomeno.

L’assemblea generale delle Nazioni Unite che ha stilato la Dichiarazione sulla eliminazione della violenza contro le donne (1993) la definisce come: “ogni atto fondato sul genere che abbia come risultato, o che possa probabilmente avere come risultato, un danno o sofferenza fisica, sessuale o psicologica per le donne, incluse le minacce di tali atti, le coercizioni o la privazione arbitraria della libertà, che avvengono nella vita pubblica o privata”. Tale definizione riconosciuta nella Dichiarazione delle Nazioni Unite nel 1993 ha finalmente portato ad una consapevolezza sociale del fenomeno e della sua multidimensionalità.

L’OMS definisce la violenza come l’uso intenzionale della forza fisica o del potere o la minaccia di tale uso rivolto contro se stessi, contro un’altra persona, o contro un gruppo o una comunità, che determini o che abbia un elevato grado di probabilità di determinare lesioni, morte, danno psicologico, cattivo sviluppo o privazione.

La violenza sulle donne è un fenomeno trasversale che può colpire donne di ogni condizione culturale o sociale, non circoscrivibile in precisi contesti socio‐economici.

La violenza può manifestarsi in molte forme diverse e caratterizzare ambiti differenti della vita di una donna: violenza fisica, violenza psicologica, violenza sessuale, molestie sessuali, violenza economica, violenza morale, stalking, mobbing.

Definiamo le forme di violenza meno conosciute:

Violenza economica: ci si riferisce a comportamenti rivolti a impedire alla partner della sua indipendenza economica, per poter esercitare su di essa un controllo implicito . Questa forma di violenza toglie alla donna la libertà di prendere decisioni e di comportarsi autonomamente rispetto ai propri desideri e decisioni di vita.

Violenza morale: atteggiamenti che minano o distruggono il credo culturale o religioso delle donne ridicolizzandolo, penalizzandolo o costringendo le donne ad abbracciare un’altra religione.

Stalking: comportamenti persecutori protratti nel tempo tesi a far sentire la vittima continuamente controllata, in stato di pericolo e tensione costante, come pedinamenti, molestie telefoniche, appostamenti sotto casa e sul luogo di lavoro, minacce, danneggiamenti all’auto e/o ad altre proprietà della donna. Sono frequenti soprattutto dopo un’eventuale separazione.

Mobbing: serie di atti o comportamenti vessatori, spesso protratti nel tempo e posti in essere nei confronti di una lavoratrice da parte dei componenti del gruppo di lavoro in cui è inserita o dal suo “Capo”, caratterizzati da un intento di persecuzione ed emarginazione finalizzato all’obiettivo primario di escludere la vittima dall’ambiente di lavoro.

Lo studio sulla Sicurezza delle donne, condotta dall’Istat tra maggio e dicembre 2014 e finanziato dal Dipartimento per le Pari Opportunità, ha permesso di aggiornare i dati concernenti il fenomeno della violenza contro le donne tenendo conto della componente celata non rilevabile attraverso le denunce o altre fonti di dati sulla violenza.

Il fenomeno della violenza sulle donne continua ad essere grave e diffuso, il rapporto mostra che il 31,5% delle 16-70enni (6 milioni 788 mila) ha subìto nel corso della propria vita una qualche forma di violenza fisica o sessuale: il 20,2% (4 milioni 353 mila) ha subìto violenza fisica, il 21% (4 milioni 520 mila) violenza sessuale, il 5,4% (1 milione 157 mila) le forme più gravi della violenza sessuale come lo stupro (652 mila) e il tentato stupro (746 mila). Le donne subiscono anche molte minacce (12,3%). Spesso sono spintonate o strattonate (11,5%), sono oggetto di schiaffi, calci, pugni e morsi (7,3%). Altre volte sono colpite con oggetti che possono fare male (6,1%). 

Sono meno frequenti invece le forme più gravi come il tentato strangolamento, l’ustione, il soffocamento e la minaccia o l’uso di armi. Tra le donne che hanno subìto violenze sessuali, le più diffuse sono quelle fisiche (15,6%), i rapporti indesiderati vissuti come violenze (4,7%), gli stupri (3%) e i tentati stupri (3,5%).

La  principale funzione  del gruppo operativo è l’assistenza sanitaria alle vittime, la completa refertazione degli elementi di prova e l’individuazione e l’emersione di tutti quegli episodi di violenza, spesso avvenuta all’interno delle mura domestiche, nelle quali le vittime faticosamente raccontano di esserne oggetto;  un silenzio dovuto spesso dalla paura di ritorsioni ma anche per la mancanza di consapevolezza di essere vittime. L’obiettivo ultimo è quello di prevenire e contrastare il fenomeno della violenza, rintracciando e attribuendo pene adeguate a coloro che effettuano tali violenze. 

La formazione in questi casi risulta essenziale all’interno del gruppo operativo, in quanto permette di incrementare le conoscenze, condividere le procedure operative, sviluppare la collaborazione e la motivazione.

All’arrivo in Pronto Soccorso la vittima sarà inserita nel seguente percorso:

• accoglienza al triage (riconoscere il problema assicurando riservatezza e privacy, instaurare  un rapporto di fiducia, approfondire le cause delle lesioni o dei disturbi, informare la persona in merito agli interventi da attuare);
• anamnesi (colloquio svolto in ambiente riservato e protetto, va condotto con il paziente da solo e senza accompagnatori, possibilmente alla presenza di altri operatori a testimonianza);
• visita medica (la visita da parte del Medico di Pronto Soccorso deve essere tempestiva e devono essere descritte con puntualità le lesioni riscontrate. A seguire il Medico di  Pronto Soccorso  può avvalersi, ove necessario,  di consulenze specialistiche cliniche come quella psichiatrica, ginecologica o pediatrica).

Ottenere un consenso scritto da parte del paziente prima dell’esame fisico: le vittime di violenza sessuale devono decidere se dare o meno il loro consenso a tutte le procedure. Il consenso informato è un processo continuo e complesso. Se sotto stress, molti pazienti possono non capire o ricordare le ragioni o il significato di tutte le procedure.

Perciò, tutte le procedure devono essere spiegate accuratamente e ripetutamente, in modo che il paziente possa capire ciò che il personale sanitario sta facendo e perché. Quando si è ottenuto il consenso informato, questo non deve essere interpretato come “carta bianca” per sottoporre il paziente a test o porre domande. Se il paziente esprime resistenza o non-cooperazione, il personale sanitario deve interrompere immediatamente la procedura. In ogni caso il paziente ha diritto di rifiutare uno o più esami e rifiutarsi di rispondere a qualsiasi domanda.

Avere un senso di controllo è una parte importante nel processo di guarigione di questi pazienti, specialmente durante le prime fasi di esame fisico e interrogatorio. Esame ispettivo extra genitale: vanno cercate su tutta la superficie corporea, descritte e possibilmente documentate fotograficamente tutte le lesioni presenti specificandone l’aspetto, la forma e il colore, la dimensione e la sede.

Nei casi di violenza sessuale le lesioni coinvolgono più frequentemente il capo, il collo e le estremità (tipiche ad esempio le ecchimosi sulla superficie interna delle cosce, dovute alla forzata divaricazione degli arti inferiori).

Esame ginecologico: può essere effettuato ad occhio nudo, ma sarebbe meglio utilizzare una lente di ingrandimento. Il colposcopio permette di evidenziare lesioni anche meno evidenti e di effettuare una documentazione fotografica. Va segnalata la presenza di lesioni recenti (arrossamenti, escoriazioni, soluzioni di continuo superficiali o profonde, aree ecchimotiche, sanguinamento o altro), specificandone la sede (grandi e piccole labbra, clitoride, meato uretrale, forchetta, perineo e ano).

Screening delle malattie sessualmente trasmesse: va obbligatoriamente attivato fin dalla prima visita e in sede dello stesso esame obiettivo sarà utile prevedere la contemporanea raccolta di materiale biologico per l’effettuazione dei seguenti esami microbiologici; Chlamydia (tampone endocervicale con apposito terreno di trasporto), Gonococco (tampone endocervicale con apposito terreno di trasporto), Trichomonas (tampone vaginale con 0.5 ml di sol. Fisiologica). I prelievi ematici da eseguire al basale (entro 7 gg dall’esposizione) e ripetere a 1-3-6 mesi comprendono HBsAG, HCV, HIV, VDRL-TPHA.

Esistono kit appositamente preparati per l’esame e la raccolta di prove in caso di violenza sessuale; ove non disponibili  può essere necessario prepararli al momento. Il kit per l’esame fisico contiene: buste bianche, 3 vetrini con contenitori, 2 piccoli pettini, provette per prelievi del sangue, lima per unghie, 4 tamponi ciascuno per orifizio vaginale, cavo orale, retto, 2 tamponi per ogni superficie corporea, 2 buste per ogni altra prova che deve essere inclusa. Le altre attrezzature comprendono: contenitori per le urine, forbici, lampada di Wood , luce UV, modulistica, microscopio, asciugamani, nastro adesivo, catetere, colposcopio, pennarelli indelebili, speculum vaginale, acqua sterile per irrigazioni, righello in cm, guanti, macchina fotografica.

Un esame fisico deve essere effettuato in tutti i casi di violenza sessuale, senza tenere conto del tempo trascorso. Se l’aggressione è avvenuta entro 72 ore, bisogna utilizzare un kit per la raccolta delle prove. Il personale sanitario e le forze dell’ordine valuteranno ogni caso. Oltre  72 ore dall’aggressione, l’uso di un kit per la raccolta delle prove può non essere necessario perché è improbabile che ci siano ancora delle prove sul paziente. In ogni caso, però, le prove possono ancora essere raccolte documentando qualsiasi cosa si trovi  (lesioni o lacerazioni,  impronte di morsi…) e il racconto dell’accaduto da parte del paziente.

È importante preservare l’integrità delle prove: la corretta custodia di ogni kit di raccolta e dei campioni  dal momento della raccolta al momento in cui verrà utilizzato in tribunale come prova. Quindi chiunque maneggi le prove deve etichettarle con le proprie iniziali, la data, la fonte del campione, il nome del personale sanitario di assistenza e il nome del paziente. Tutti i contenitori devono essere sigillati.

Per quanto riguarda gli esami del DNA sulle prove di violenza sessuale le ricerche degli ultimi anni hanno rivelato nuove opzioni per l’identificazione nelle indagini di reati. L’analisi del materiale biologico e la ricerca del DNA hanno largamente aumentato le possibilità di identificazione dei colpevoli. Questo è significativo per quei casi in cui non ci sono testimoni oculari disponibili per un’identificazione.

Frequentemente, il vestiario contiene le prove più importanti in caso di violenza sessuale perché fornisce una superficie su cui possono essere trovate tracce di materiale estraneo, come lo sperma, la saliva, il sangue, i peli, le fibre dell’assalitore e anche detriti della scena del crimine.

Il ruolo dell’Infermiere Forense nell’assistenza alle donne vittime di violenze

E’ la figura professionale specializzata nell’assistenza alla vittima. Quest’ultimo è  in grado di fornire un’ assistenza completa ed efficace in modo da permettere di valutare le conseguenze non solo fisiche ma anche quelle psicologiche di un’esperienza altamente traumatica, nonché di iniziare il processo di guarigione ed elaborazione.

L’infermiere forense ha la possibilità, quindi, di rendere più semplice e meno traumatico il processo di raccolta delle prove che serviranno per l’identificazione dell’assalitore, nonché le conseguenze della violenza.

La violenza sessuale può avvenire in forme differenti, in ambienti differenti ed in circostanze differenti: può esserci un violentatore o più di uno, può trattarsi di un progetto ben pianificato o di un attacco a sorpresa, può avvenire in casa della vittima, del violentatore o al lavoro, a scuola, in carcere, in macchina, per la strada, in luoghi appartati. La salute e il benessere della vittima sono le priorità assolute. Va posta molta attenzione alla vittima nel garantire la dignità in un momento in cui si sentirà sicuramente umiliata e degradata.

Conclusione

La violenza di genere è argomento molto discusso e diffuso,  ma nello stesso tempo delicato  e di opinioni contrastanti.

Ma questa è solo la punta dell’iceberg di un fenomeno  più diffuso rispetto a quello che appare; in buona parte dei casi la donna evita la denuncia  alle autorità competenti per il timore che la situazione possa diventare ancora più critica.

La complessità della tematica porta gli operatori sanitari a valutare le varie situazioni  in modo scrupoloso, coscienti del fatto che dietro a una donna in attesa di essere valutata e visitata ci sia una piccola voce che chiede aiuto. E forse il percorso “codice rosa”, aiuta in questo complicato processo, garantendo ascolto e riservatezza.

Autori

Dott. Gianluca Bello – Dottore in Infermieristica,  Chieti

Dott. Abramo Mammarella –  Dottore in Infermieristica, Chieti

Dott. Gianfranco Verna – Dottore Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, Chieti

Francesco Verna – studente corso di Laurea in Infermieristica, Chieti

Bibliografia

1. Bianchi  M., La Violenza fisica sulla donne (Agosto 2015)
2. Galasso S. e Ricci M.E.,  Prendersi cura della violenza sulle donne oggi (2016)
3. ISTAT e Dipartimento per le Pari Opportunità, la violenza contro le donne dentro e fuori la famiglia (2014)
4. Dente P., Triage: Codice Rosa, una Task Force per le vittime di violenze (2013)
5. Viganò G. et al., Protocollo di presa in carico multidisciplinare delle vittime di violenza di genere (Dicembre 2015)
6. Procedura unica inter-aziendale Assistenza alle vittime di violenza di genere in età adulta (Dicembre 2013)

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