Wound care: utopia o realtà

Dott.ssa Apollonia De Vita  Dott.ssa Monica Cardellicchio

La passione per il trattamento delle lesioni nasce dall’ esperienza lavorativa avuta entrambe nel corso della formazione professionale come  il sistema 118 o di missioni di croce rossa . Queste esperienze lavorative ci hanno spinto ad approfondire questo campo così vasto e ancora del tutto sconosciuto  nella nostra regione Puglia. Infatti non riceve un’adeguata attenzione dai sistemi sanitari, tanto da focalizzare la loro attenzione su patologie potenzialmente mortali e sottostimando così la complessità di cura sottesa alle lesioni cutanee, senza tenere in considerazione delle importanti funzioni che l’apparato tegumentario svolge per il nostro organismo. La figura dell’ infermiere ha subito cambiamenti nel corso del tempo. Attraverso l’ abrogazione del mansionario con la Legge 42/99 l’infermiere passa dalla natura tecnica (professionale) ad una intellettuale (professionista). Con la legge 42/99 viene sostituita la nomenclatura di “professione sanitaria ausiliaria” con la più autorevole “professione sanitaria”.

A seguito del DM 739/94 quindi, l’infermiere diventa un professionista sanitario e come tale acquisisce l’onere della responsabilità giuridica del proprio operato, responsabilità che può essere di natura penale, civile e disciplinare.

Attraverso il DM 739/94 viene inoltre individuato il potenziale operativo dell’assistenza infermieristica: il comma 2 dell’Articolo 1, afferma che “l’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, è di natura tecnica, relazionale, educativa. 

Molto importante per la Professione Infermieristica è la Legge 251/2000 che fissa gli ultimi tasselli del percorso di riordino della categoria: “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica”. Al primo comma dell’art.1 si legge testualmente: “gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e della professione ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e alla salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza”. Si apre la strada alla dirigenza infermieristica: la Legge 251/2000 viene comunemente indicata anche come ”Legge della dirigenza” e l’art. 5 prevede l’istituzione delle lauree specialistiche oggi lauree magistrali , per la dirigenza della professione.

Il sapere e saper fare si realizzano nell’attività di pianificazione degli interventi assistenziali, in un contesto in cui gli infermieri, protagonisti attivi del processo di nursing, ridefiniscono il proprio ruolo perseguendo valori condivisi di autonomia e indipendenza, consapevoli di rivestire un ruolo strategico all’interno dell’équipe multidisciplinare.

Tra le varie definizioni di competenza presenti in letteratura, una in particolare è ripresa frequentemente: quella proposta inizialmente da G.O. Klemp nel 1981 , ripresa da R.E. Boyatzis , successivamente riformulata più compiutamente da L. M. Spencer e S. M. Spencer e, infine, utilizzata da W. Levati e M.V. Sara nel loro testo più famoso : “per competenza intendiamo una caratteristica intrinseca individuale, causalmente collegata a una performance efficace e/o superiore in una mansione o in una situazione e valutabile sulla base di un criterio stabilito”. Gli autori concepiscono la competenza come il prodotto dell’interazione di alcune componenti, di cui tre “core”: le capacità, le conoscenze, le esperienze finalizzate. I concetti di conoscenza e di esperienza finalizzata non richiedono particolari specificazioni, mentre il concetto di capacità è da distinguere dal concetto di abilità .

L’espressione Wound Care, formata dai due  termini di lingua inglese : “Wound”  che significa “lesione della pelle” e “Care” che significa “prendersi cura di qualcosa o qualcuno” riassume perfettamente in due  parole semplici e brevi ciò che in italiano sarebbe tradotto all’incirca come: “assistenza a persone con problemi di lesioni cutanee”.

La dicitura:“assistenza” o meglio “prendersi cura”  fa pensare a chi legge ad un’associazione naturale fra Wound Care e professione infermieristica in quanto, per definizione, l’infermiere è “colui che assiste, che si prende cura del malato.

L’infermiere specialista in Wound Care è un professionista in possesso del Master Universitario di I livello per le funzioni specialistiche, che esercita una competenza specifica nell’area assistenziale clinica, nell’ambito della prevenzione e cura delle lesioni cutanee, oltre che nell’utilizzo delle medicazioni cosiddette “avanzate”; egli presta la propria opera nei settori assistenziali, organizzativi e gestionali per realizzare un’assistenza orientata al paziente e impegnata nello sviluppo delle strutture e delle tecnologie, agita con autonomia professionale, assumendosi la diretta responsabilità del processo di cura.

L’infermiere specialista nella cura delle ferite è responsabile di accertare i rischi e di valutare le lesioni difficili che non presentano segni di infezione generale, segni di ipoperfusione secondaria a patologia arteriosa e da segni di patologia venosa.

Nel Distretto Socio Sanitario di via Ancona di Taranto è situato l’Ambulatorio infermieristico di Wound Care. Tale ambulatorio interagisce con il chirurgo generale, il chirurgo vascolare, il diabetologo,l’ endocrinologo, il nutrizionista, l’ ortopedico, la terapia antalgica , l’ oncologia, gli infettivi e la camera iperbarica. Possono accedere in questo ambulatorio i pazienti post-acuti, cronici con elevati bisogni assistenziali ed è necessaria la richiesta prescritta dal medico del reparto del P.O.C. oppure dal medico di medicina generale. Tali pazienti non devono presentare difficoltà di deambulazione in modo da poter raggiungere l’ambulatorio, altrimenti si richiede dopo una attenta valutazione infermieristica l’attivazione dell’ assistenza domiciliare o comunque dell’ infermiere di studio del medico. L’organizzazione dell’ambulatorio è tale da assicurare:

• Accessibilità immediata; 
• Tempi di attesa ragionevoli; 
• Flessibilità nell’erogazione delle prestazioni; 
• Minimizzazione degli aspetti burocratici; 
• Comodità di orari.

Nella presa in carico del paziente viene considerato il motivo dell’accesso tramite la valutazione iniziale e l’identificazione del problema di salute.

Al primo accesso viene pertanto aperta una scheda personale con la relativa anamnesi che possa guidare alla causa scatenante della lesione cutanea.

Fondamentale a questo proposito risulta la collaborazione con il medico curante che viene contattato per informarlo della presa in carico del paziente, e di come si vuole procedere con il trattamento topico della lesione. All’ ingresso del paziente in ambulatorio viene compilata la cartella infermieristica attraverso l’ accertamento infermieristico.

Si procede, pertanto, con l’anamnesi del paziente, la definizione degli obiettivi da raggiungere, la pianificazione di un piano assistenziale adeguato al problema del paziente, la registrazione delle medicazioni eseguite nel corso dell’assistenza infermieristica ambulatoriale, la valutazione degli esiti ottenuti in seguito alle varie medicazioni eseguite nel corso dell’assistenza e si procede al confronto con gli esperti di wound care dell’ospedale Santa Andrea di Roma,  Pisa,  Ancona e Reggio Emilia.

Gli elementi che meritano un‘attenta valutazione e che sono stati presi in considerazione sono: 

• Storia del paziente,
• Benessere psicologico, 
• Dolore, e Stato nutrizionale. 

Dopo aver effettuato un’accurata valutazione del paziente, l’attenzione dell’infermiere si sposta successivamente sull’ulcera. Una precisa valutazione della lesione, riportata su un’apposita documentazione, consente agli infermieri di scegliere trattamenti appropriati e di monitorare l’evoluzione della lesione.

Si valuta: 

• la Storia e tipologia della ferita; 
• il Sito della ferita;
•  le Dimensioni della ferita;
•  la Tipologia di tessuto presente;
•  i Margini della ferita e cute perilesionale;
•  la Tipologia e livello di essudato e Grado di infezione (odore).

Una volta compilata la cartella infermieristica si procede con la lettura del consenso informato sul trattamento delle lesioni; sull’utilizzo delle medicazioni e sulle conseguenze di tale trattamento che possono sfociare o nella guarigione e quindi nel raggiungimento dell’obbiettivo prefissato o nella non guarigione nel momento in cui vi è il peggioramento della patologia di base o nel momento in cui non è stata eseguita una corretta educazione sanitaria che viene spiegata dettagliatamente nel momento in cui viene stilato il piano assistenziale infermieristico personalizzato.

 Sul consenso informato si chiede l’ autorizzazione dell’uso dei dati del paziente per un eventuale studio e l’autorizzazione a fotografare la lesione che il paziente presenta ,in modo da poter monitorare l’evoluzione della lesione stessa , nel corso delle medicazioni eseguite.

Per ogni paziente viene creata una cartella virtuale sul pc in modo da poter inserire i file fotografici delle lesioni.

Nell’ambulatorio si garantisce la privacy, attraverso la riservatezza del paziente tale da rispettare la dignità umana secondo il D.lgs. 196/03 utilizzando così un paravento che separa il paziente dall’ingresso dell’ ambulatorio stesso.

Dopo un’accurata osservazione della lesione che presenta il paziente si decide di eseguire un tampone della lesione a tempo 0 per valutare la presenza di infezione.

Successivamente il risultato del tampone con antibiogramma viene consegnato al medico di famiglia del paziente tale da potergli prescrivere la terapia antibiotica adeguata.

Questa procedura permette di descrivere dettagliatamente la condizione della ferita del paziente .

L’esecuzione di eventuali altri tamponi delle lesioni nel corso del loro trattamento vengono effettuati se l’infezione persiste nonostante aver eseguito la terapia antibiotica prescritta dal medico di famiglia.

Il materiale specifico per le medicazioni viene valutato a seconda delle differenti tipologie di lesioni; facendo molta attenzione al rapporto efficacia/costi.

Tale materiale viene rifornito dalla farmacia territoriale la quale fa richiesta alle varie aziende produttrici di materiale per le medicazioni avanzate.

Nella compilazione della cartella infermieristica si valuta la scala del dolore del paziente ogni qualvolta si effettua la medicazione della lesione.

Il rapporto assistenziale si protrae nel tempo, permettendo di instaurare con l’assistito un rapporto di fiducia che consente la messa in atto di una educazione sanitaria, aspetto fondamentale nella cura delle lesioni cutanee, soprattutto passando anche attraverso il coinvolgimento dei familiari.

Si instaura infatti con il paziente un dialogo di tipo empatico addentrando nella vita del paziente, percependo i suoi sentimenti e restando obiettivo per poterlo aiutare a risolvere i suoi problemi.

Nell’ ASL di Taranto purtroppo, nonostante sia presente l’ ambulatorio di Wound care , il professionista autonomo e competente non viene riconosciuto come tale, in questo modo la professionalità del personale non viene sfruttata in maniera adeguata a svantaggio dei cittadini.

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