NExT. Il Paziente Sottoposto a Trasferimento: Aspetti Assistenziali, Clinici e Organizzativi

Introduzione di Gaia Pomar…

Con il progetto editoriale Nurse EXperimental Thesis (NExT), Nurse Times ([email protected])  vuole dare la possibilità ai Neo-Laureati ed agli studenti ancora in corso,che hanno creato una tesi sperimentale,di avere una maggiore diffusione e divulgazione del loro lavoro di ricerca tramite uno spazio web.

La collega Martina Malavasi, presenta il suo elaborato dal titolo “Il Paziente Sottoposto a Trasferimento: Aspetti Assistenziali, Clinici e Organizzativi”.

…Abstract

L’avanzamento della professione infermieristica dipende dalla capacità di saper riconoscere i bisogni della popolazione e dalla tempestività nella risposta ad essi, oltre che alla sua qualità e ampiezza.
Negli ultimi anni si sta affermando sempre più una modalità di lavoro in rete in cui diversi attori affrontano insieme una causa comune, condividendone gli obiettivi.  L’organizzazione dei trasporti sanitari ha raggiunto nelle Aziende Sanitarie dimensioni e complessità che richiedono lo sviluppo di sistemi di gestione con competenze tecnico professionali specifiche e risorse dedicate.
Prima di tutto è necessario chiarire cosa si intende per “lavorare in rete”, per “centro Hub” e “centro Spoke” e in cosa questi differiscono ma nello stesso modo collaborino al fine di generare, a garanzia di un’equità delle cure tra utenti provenienti da aree diverse, un aumento della mobilità inter-aziendale dei pazienti con conseguente adeguamento della rete dei trasporti.
Questa teoria esprime un’idea dinamica oltre che strutturale dell’assistenza, collegata ai gradi di complessità: quando una determinata soglia di complessità viene superata, si trasferisce la sede dell’assistenza da unità produttive periferiche a unità centrali di riferimento. Secondo questo modello, è prevista l’esistenza di centri principali (Hub) e di centri periferici (Spoke). Esso prevede la concentrazione dell’assistenza di maggiore complessità in centri di riferimento/eccellenza (Hub) e l’organizzazione dell’invio a questi “Hub” da parte dei centri periferici (Spoke) dei malati che superano la soglia di complessità degli interventi effettuabili a livello periferico.
Il “modello Hub and Spoke” rappresenta una razionalizzazione del sistema produttivo (concentrazione di attività complesse in centro di riferimento).

È adottato per servizi caratterizzati da volumi di attività medio/bassi e da elevata complessità tecnologica da coprire sulle 24 ore; per ognuno dei centri di riferimento/eccellenza (Hub) è necessario identificare i bacini di popolazione di riferimento, processi e percorsi assistenziali, caratteristiche funzionali, strutturali ed organizzative dei nodi della rete; i criteri di riferimento tra i servizi, i criteri soglia di invio e rinvio al e dal centro di eccellenza.
È necessario, poi, valutare i possibili eventi avversi e le difficoltà che possono insorgere durante i vari tipi di trasporto (inter-ospedaliero o intraospedaliero), in base alle condizioni e alla patologia, a cui il paziente viene sottoposto.
Definiamo paziente critico, colui che a causa di grave compromissione di uno o più organi e/o apparati, deve dipendere da strumenti come supporto alle funzioni vitali, e/o da monitoraggio e/o terapia avanzata.
Il trasporto di un paziente critico (o di particolari pazienti), sia all’interno (intraospedaliero) che all’esterno dell’ospedale (inter-ospedaliero) è un momento particolarmente delicato dell’assistenza.
Indipendentemente dalla tipologia del trasporto, ci sono momenti e criteri generali comuni sia nella fase organizzativa che in quella di esecuzione vera e propria del trasporto.

Quando si decide di trasferire un paziente critico, bisogna valutare attentamente i benefici derivanti dal trasporto in correlazione ai potenziali rischi a cui il paziente è esposto. È anche importante definire gli standard clinici e tecnologici necessari per minimizzare il rischio di deterioramento dei parametri vitali durante il trasferimento.

In letteratura è noto come durante il trasporto si verifichino alterazioni fisio-patologiche, in risposta ad accelerazioni/decelerazioni, rumori, vibrazioni, cambi di quota, che mutano lo stato clinico del paziente; inoltre sono state riportate possibilità di alterazioni della stabilità emodinamica e respiratoria del paziente che possono determinare un aumento del rischio del trasporto stesso.

Verranno indicati i requisiti minimi dell’equipaggiamento necessario al trasporto sia all’interno che all’esterno dell’ospedale compreso il monitoraggio, le riserve di gas medicali e le apparecchiature di supporto vitale.

Studi dimostrano che senza un’adeguata organizzazione e preparazione, i pazienti, subiscono frequentemente ulteriori danni, quindi verrà poi definito, in base alla tipologia di paziente (Classificazione di Eherenwerth), il giusto equipaggio che lo accompagni e lo assista nel trasferimento: Personale Sanitario del Sistema di Emergenza Territoriale, da Volontari delle Associazioni di Volontariato e dai Sanitari Ospedalieri.
Indipendentemente dalla tipologia del trasporto, ci sono momenti e criteri generali comuni sia nella fase organizzativa che in quella di esecuzione vera e propria. È quindi necessario che il personale sanitario e non, coinvolto in un trasporto, abbia comportamenti omogenei, modulabili secondo il livello di competenza per rendere il lavoro d’équipe armonico e automatico.

Questo obiettivo di garanzia assistenziale, può essere ottenuto solo attraverso un’organizzazione ottimale delle risorse umane e tecnologiche supportate da protocolli specifici che favoriscono la prevenzione degli errori più comuni i quali derivano dalla mancata applicabilità di procedure.
Verranno, in particolare, presentate alcune linee guida e criteri base per il trasporto inter-ospedaliero e intraospedaliero facendo particolare attenzione a tre categorie di pazienti: il paziente traumatico, il paziente neurologico e il paziente neonatale.
Possiamo affermare, alla luce dei dati trovati in letteratura, che gli eventi avversi durante e/o dopo il trasporto dei pazienti critici sono frequenti. La gestione del paziente durante le procedure che necessitano di un trasferimento può cambiare di circa la metà dei risultati, indicando una buona efficienza. Anche se alcuni fattori di rischio correlati al paziente possono essere identificati. Particolare attenzione deve essere posta sulle attrezzature in uso poiché gli eventi avversi correlati alle apparecchiature è alto in  quasi la totalità dei trasporti.
Le linee guida standard devono essere utilizzate per ridurre al minimo il tasso di incidenza degli eventi avversi. Le linee guida per l’organizzazione dei trasporti, il personale, le attrezzature e il monitoraggio devono essere seguite per prevenire il più possibile gli effetti nocivi, questi fattori, dopo la stabilizzazione del paziente critico, sono i primi obiettivi per la prevenzione primaria degli eventi avversi trasporto correlati. In particolate la presenza di un Anestesista-Rianimatore durante il trasporto (anche intraospedaliero), l’attrezzatura adeguata per monitorare le funzioni vitali e per trattare immediatamente i disturbi, e uno stretto controllo della ventilazione del paziente sembrano essere di grande importanza.
Buon senso critico e valutazione rischio-beneficio sono gli unici criteri attuali per decidere di un trasferimento. Preparazione e gestione sono due passi cruciali durante il trasporto del paziente critico visto l’impatto diretto sulla prognosi a breve e medio termine del paziente.
Superare il rischio del trasporto del paziente critico comporta l’adozione di azioni correttive per tutte le cause, applicando i metodi che hanno dimostrato essere un beneficio per i pazienti e di conseguenza per la comunità.
Inoltre un uso più diffuso di check – list di controllo e di piani di formazione adeguati per i team sono ritenuti estremamente necessari per un aumento della sicurezza e per un abbassamento dei rischi sia durante il trasporto sia nel lungo termine.
In letteratura vi è una forte evidenza di come l’utilizzo di una chck-list sia un metodo efficace al fine di prevenire gli errori: infatti il potere di questo strumento è, oltre a ricordare e rendere semplice le operazioni necessarie per una determinata attività, anche quello di instillare una sorta di disciplina che permetta l’utilizzatore stesso di dedicarsi a prestazioni più elevate. Svolge, inoltre, la funzione di identificare le criticità delle singole strutture riguardo alle modalità di trasporto, offrendo una base su cui impostare interventi correttivi per incrementare gli standard di qualità e di sicurezza della procedura.
In assenza di protocolli specifici, il personale sanitario non deve rifiutarsi o ritardare un trasferimento con caratteristiche di emergenza e allo stesso tempo è sempre necessario richiedere un mezzo adeguato al grado di criticità, patologie e tipo di paziente da trasferire.
Vi sono raccomandazioni in letteratura come l’uso della classificazione di Eherenwerth circa le modalità clinico-organizzative per il trasferimento dei pazienti critici presso i luoghi di cura più appropriati. Le classificazioni avvengono in base alle competenze professionali e alle risorse organizzative e tecniche necessarie, nelle diverse situazioni, per far si che il team abbia le competenze adeguate per rispondere in modo corretto ai bisogni assistenziali, si utilizza la tabella dell’Equipaggio di Accompagnamento nel Trasferimento con la quale si definisce, in base alla tipologia di paziente (classificazione di Eherenwerth), un team ritenuto efficace ed appropriato.
Particolare attenzione deve essere posta nel trasferimento di particolari tipi di pazienti, paziente neonatale (STEN), neurologico (Stroke) e traumatico (Trauma System), nei quali devono essere eseguite procedure differenti che implicano l’uso di strumentazione e di atteggiamenti diversi rispetto a quelli indicata nelle “check-list e linee guida di base”.
Riuscire a raggiungere obiettivi elevati in contesti clinici complessi e con molti problemi significa anche riuscire a dare risalto a ciò che spesso viene considerato un dettaglio. Infatti, perdere il controllo globale sullo status di un paziente già di per sé precario, anche solo per periodi di tempo limitati, potrebbe incidere negativamente anche sul resto del decorso.
A questo proposito nasce l’esigenza di approfondire temi come le modificazioni dello status fisiologico del malato durante il trasporto, l’adeguato monitoraggio per tipologia di paziente (con indici di gravità), le diverse risorse necessarie per il trasporto e avere un riscontro delle linee guida esistenti.
Nei paesi anglosassoni sono stati adottati team infermieristici con training e formazione specifica che hanno portato risultati soddisfacenti, per le realtà locali italiane bisognerebbe partire elaborando specifici piani di trasferimento e adottando strumenti informativi dedicati in base alle risorse disponibili.

Martina Malavasi