Nei pazienti incontinenti, l’utilizzo dell’ossido di zinco-post igiene intima- riduce l’incidenza delle dermatiti da contatto (o da pannolino)?

…a cura di Nicola Lorusso e Francesco Del Mastro

DESCRIZIONE DEL PROBLEMA

La dermatite da contatto (o da pannolino) risulta essere ancora oggi, un evento flogistico di estrema importanza nei pazienti incontinenti.
Si tratta di una condizione infiammatoria di origine irritativa limitata alle zone di contatto con le feci e/o urine trattenute nel pannolino; la patologia colpisce i lattanti ma si osserva anche negli anziani incontinenti,con problemi di deambulazione, allettati ,o seduti per lunghi periodi.
Possono essere considerati fattori predisponenti l’utilizzo di pannolini scarsamente anatomici, un igiene scarsa o eccessiva e la permanenza di pannolini saturati dalle feci e/o urine.
A tal proposito, tenendo conto dei fattori sopra citati ci si chiede se, l’utilizzo giornaliero dell’ossido di zinco, post igiene intima, risulta essere un intervento efficace nella prevenzione delle dermatiti da pannolino.

QUESITO CLINICO

• Nei pazienti incontinenti, l’utilizzo dell’ossido di zinco riduce l’incidenza delle dermatiti da contatto (o da pannolino)?

QUESITO SECONDO METODOLOGIA PIO/PICO

P= pazienti incontinenti portatori di pannolino
I= utilizzo di ossido di zinco post igiene intima
O= riduzione dermatiti da pannolino

INTRODUZIONE

La dermatite da contatto (da pannolino o da incontinenza) risulta essere un fenomeno di dimensioni tutt’altro che trascurabile,con un profondo effetto sociale e un malessere psicologico nelle persone che ne sono affette con conseguente stress nei caregivers.
La dermatite da contatto è una reazione infiammatoria acuta della pelle che si sviluppa nell’area perineale,ed è una condizione molto comune nella popolazione pediatrica e geriatrica.
L’eziologia delle dermatiti da contatto è multifattoriale e include l’idratazione, la frizione, l’umidità il ph.
Sono considerati fattori predisponenti l’incontinenza urinaria e fecale da cui deriva la dermatite da incontinenza e l’utilizzo di pannoloni scarsamente anatomici da cui deriva la dermatite da pannolino.
In considerazione della dimensione del problema dell’incontinenza e dell’uso dei pannolini, entrambi conosciuti come principali fattori di rishio per l’insorgenza delle dermatiti da contatto, si ritiene opportuno approfondire questo aspetto analizzando gli effetti dell’uso topico dell’ossido di zinco nei pazienti incontinenti, ricercando studi che dimostrano l’efficacia e l’efficienza del OZn o se ci sono altri interventi infermieristici per prevenire il problema dermatite nei pazienti incontinenti e se ci sono novità provenienti dalla ricerca clinica applicabili in futuro.
Il presente elaborato è il risultato di una ricerca bibliografica sulle attuali evidenze (EBN) disponibili che costituiscono il filo conduttore dell’intero lavoro,cosi da poter uniformare i comportamenti e/o interventi atti a prevenire e/o trattare le dermatiti da contatto.

DERMATITE DA PANNOLINO

La prevalenza delle dermatiti da pannolone è tra il 5% e il 35% anche se negli ultimi 10 anni sembra essere in diminuzione.
La causa scatenante la dermatite, è il contatto diretto della cute con le feci e le urine.
Il processo che porta all’insorgenza della dermatite prende avvio da un aumento di umidità della cute in combinazione con le forze da taglio esercitate tra la superficie del pannolone e la superficie cutanea.L’aumento dell’umidità favorisce la penetrazione di sostanze tossiche, lo sviluppo di microrganismi patogeni come la Candida Albicans e lo Staphilococco,un aumento del ph e la macerazione della pelle (di cui sono responsabili anche gli enzimi fecali e l’ammoniaca derivante dalla degradazione dell’urea nell’urina).
La componente piu esterna della cute definita strato corneo,è costituita da 70% di proteine,15% da lipidi e 15% da acqua,di cui i lipidi e l’acqua sono i componenti piu importanti che conferiscono alla pelle la funzione di barriera.
Quando lo strato corneo viene danneggiato nel soggetto incontinente aumenta l’incidenza di contrarre una dermatite da contatto.
Nei pazienti anziani fisiologicamente si verifica una riduzione del 10% del volume di acqua e lipidi, pertanto si può comprendere il motivo per cui anche gli anziani incontinenti sono soggetti a sviluppare dermatiti da pannolone come i neonati prematuri o i neonati con un età compresa fra i 9 e i 12 mesi.
La pelle dunque, perde la sua funzione protettiva contro agenti irritanti e microrganismi patogeni.

DERMATITE DA INCONTINENZA

La prevalenza delle dermatiti da incontinenza varia in diversi studi dal 5-6% al 50% e il tasso di incidenza tra il 3-4% al 25% a seconda del tipo di studio effettuato e della popolazione studiata.
La dermatite da incontinenza è definita come una risposta reattiva della pelle ad un danno dell’epidermide dovuta all’esposizione cronica o acuta di urina e/o materiale fecale,caratterizzato da un infiammazione e/o eritema con o senza erosione.
L’incontinenza e le lesioni cutanee possono avere effetti significativi sul benessere fisico e psicologico dei pazienti.
L’incontinenza risulta essere un fenomeno non poco diffuso, infatti da alcuni studi epidemiologici emerge che circa il 50% dei residenti nelle case di cura sono affetti da incontinenza urinaria,mentre l’incontinenza fecale è stata riportata nel 23-66% dei residenti nelle case di riposo.L’incontinenza fecale e urinaria,definita anche incontinenza doppia,si verifica maggiormente nei pazienti che necessitano di cure a lungo termine.
Le evidenze dimostrano che l’incontinenza fecale sembra essere la causa che più frequentemente provoca lo sviluppo di una dermatite da incontinenza rispetto all’incontinenza urinaria.
Pertanto si può affermare che il problema dermatite, rappresenta una sfida quotidiana per gli operatori sanitari che operano in ospedale,nelle case di cura e nell’assistenza domiciliare al fine di mantenere una pelle sana nei pazienti affetti da incontinenza.

CHE COSA AFFERMANO LE EVIDENZE SCIENTIFICHE?

Nonostante la rilevanza che questo problema assume, molte volte si riscontra una pratica infermieristica inconsistente e spesso non facente riferimento alle evidenze.
Per questo motivo ci siamo preposti come obiettivo di ricercare ciò che le evidenze dicono in materia di prevenzione e trattamento della dermatite.
Attualmente le evidenze supportano una buona igiene, idratazione, cambi frequenti dei pannolini, utilizzo di pannolini ultra-assorbenti e l’applicazione di protettori della cute per evitare ulteriore esposizione della pelle a sostanze irritanti dei quali, nonostante la loro diffusione nella pratica infermieristica, poco si conosce sulla loro efficacia ed efficienza.
In particolare ci siamo chiesti se l’uso topico dell’ossido di zinco risulta essere efficace nella prevenzione delle dermatiti da contatto.
Da una revisione degli articoli da noi selezionati sono emersi una serie i dati interessanti.
L’utilizzo topico dell’ossido di zinco è risultato un ottimo metodo per ridurre e prevenire gli eritemi dovuti all’insorgenza delle dermatiti da contatto in quanto svolge una funzione di barriera protettiva contro tutti gli agenti che irritano la pelle.
Alcuni studi dimostrano che l’utilizzo dell’ossido di zinco con proprietà antisettiche (Sudocream) è risultato essere superiore e più efficace rispetto all’uso topico della crema allo zinco tradizionale. La sola applicazione di creme protettive per la pelle non risulta essere un ottimo metodo di prevenzione per l’insorgenza delle dermatiti da contatto.
Per quanto riguarda l’idratazione le evidenze consigliano di mantenere la cute perineale ben idratata in modo tale da impedire sfregamenti e desquamazioni facili, molto spesso derivanti dall’uso del pannolino. Pertanto, può essere opportuno idratare la cute con prodotti a base di vasellina anche se, l’utilizzo di una crema hydrogel è risultata superiore alla vasellina in quanto si è osservata una riduzione dell’eritema, ruvidità e desquamazione della pelle; per quanto riguarda invece l’igiene della cute perineale le evidenze affermano che lavare la cute con acqua e sapone non è il metodo più efficace nei pazienti incontinenti in quanto i detergenti per la cute sono risultati più efficaci rispetto all’igiene con acqua e sapone nella prevenzione dei problemi legati all’incontinenza. Nella scelta dei detergenti per la cute perineale si consiglia l’utilizzo di detergenti a PH neutro. Altri fattori da considerare sono il tipo di pannolino e la frequenza del cambio del pannolino.

Per quel che riguarda il tipo di pannolino non ci sono evidenze che supportano l’utilizzo di pannolini usa e getta per la prevenzione delle dermatiti, mentre ci sono studi i quali hanno dimostrato che i prodotti polimerici, pannolini e/o traverse, sembrano essere più efficaci nel prevenire le lesioni cutanee.
Tuttavia la letteratura supporta alcuni processi di pulizia dell’area perineale e la successiva applicazione di prodotti nell’area del pannolino.
Per la pulizia dell’area perineale alcuni autori affermano di lavare la cute con acqua e detergente a ph neutro e sconsigliano fortemente l’utilizzo di salviettine umide perché in esse sono contenuti additivi irritanti per la cute del bambino e dell’anziano, anche se molti autori affermano che le case produttrici hanno fatto progressi diminuendo il contenuto di additivi contenuti nelle salviette monouso.
Molto importante per la prevenzione delle dermatiti è il cambio frequente del pannolino, le evidenze affermano che gli operatori sanitari devono cambiare il pannolino frequentemente,anche ogni 2 ore se questo è bagnato e/o sporco.
Tuttavia, prima di attuare interventi di prevenzione e cura della cute ,occorre saper distinguere una lesione da pressione (LDD) da un dermatite da incontinenza (IAD ) sia dal punto di vista diagnostico sia da un punto di vista delle misure preventive da adottare e dell’utilizzo di prodotti per il trattamento, spesso oggetto di discussione e confusione.
Pertanto gli operatori sanitari devono essere adeguatamente istruiti sui principi alla base della differenziazione tra IAD e LDD.

I PROGRESSI DERIVANTI DALLA RICERCA CLINICA

Considerato il pannolino come uno dei tanti dispositivi più utilizzati dagli operatori sanitari per far fronte all’incontinenza dei pazienti, e ricercati gli effetti collaterali provenienti da un utilizzo a lungo termine di quest’ultimo e considerato il problema incontinenza come un problema di notevole rilevanza, la ricerca clinica ha cercato di costruire un nuovo tipo di pannolino con l’obiettivo di ridurre gli effetti collaterali provocati dai pannolini odierni. Per determinare i benefici associati all’utilizzo di pannolini a rilascio continuo di ossido di zinco sono stati condotti 3 studi:

– il primo studio è stato condotto per convalidare il trasferimento di ossido di zinco dal pannolino alla pelle del bambino durante il periodo di utilizzo.I bambini sono stati divisi in 2 gruppi: il primo gruppo ha indossato pannolini per 3 ore e l’altro gruppo per le intere 24 ore;
successivamente sono stati analizzati campioni di strato corneo da ogni individuo e si è giunti ad affermare che il trasferimento della concentrazione di ossido di zinco trasferita variava dai 4.2 μg/cm2 per 3 h a > 8 μg/cm2 per 24 h.

– il secondo studio ha valutato il livello di prevenzione d’irritazione della pelle e del danno cutaneo verso gli agenti irritanti nella popolazione dimostrando una riduzione drastica (circa 3.5 volte) del danno dello strato corneo e un miglioramento dell’eritema.

– il terzo studio ha preso in considerazione la valutazione dell’eritema e del rash cutaneo provocato dai pannolini per un periodo di 4 settimane, con lo scopo di ottenere risultati non di breve durata e/o sporadici, sottoponendo allo studio 2 campioni di bambini: il primo campione ha indossato pannolini con rilascio di ossido di zinco, mentre il secondo ha utilizzato pannolini analoghi ai primi ma con l’assenza di ossido.

I risultati hanno mostrato una chiara riduzione nelle dermatiti da pannolino tra i bambini che utilizzavano prodotti differenti con assenza di ossido di zinco. Tuttavia,l’utilizzo di questi pannolini non è ancora largamente diffuso negli ospedali dato il maggior costo rispetto a quelli normali.
Si auspica in futuro l’introduzione di pannolini di nuova generazione nei nostri ospedali in un ottica di qualità della salute e di prevenzione delle complicanze.

GIUDIZIO CRITICO E DIREZIONI FUTURE NELLA PRATICA ASSISTENZIALE

In conclusione, avendo dimostrato che il rilascio continuo di ossido di zinco tramite pannolino e la sua somministrazione topica in pomate e unguenti porti miglioramenti nella gestione delle dermatiti da pannolino rispetto ai prodotti usuali è buona norma fornire raccomandazioni per la gestione delle IAD e sottolineare i benefici derivanti dall’applicazione di ossido di zinco e dai cambi routinari dei pannolini sia per i genitori per quanto riguarda l’ambito pediatrico e sia per i pazienti stessi e caregivers per l’ambito geriatrico.
Una volta applicato tale risultato nella pratica clinica e in particolar modo negli ospedali e case di cura, si consiglierà,in futuro, di stendere protocolli per infermieri e personale sanitario di supporto per la gestione e riconoscimento delle dermatiti utilizzando scale specifiche per determinare il grado di severità e l’estensione, utili per il successivo trattamento.
Sarà buona norma valutare quotidianamente la cute del paziente tenendo conto non solo della somministrazione di prodotti, ma osservare norme ambientali per la tenuta del paziente quali la temperatura e l’umidità che spesso sono considerati i principali responsabili di innalzamento di ph cutaneo e sviluppo di infezioni microbiche. Nonostante la diffusa commercializzazione di diversi prodotti finalizzati a prevenire le lesioni cutanee, il problema dermatiti da contatto risulta essere scarsamente considerato da parte dei professionisti della salute e quindi non considerato come un problema che rientri a tutti gli effetti nel piano di cure di un paziente ma molto spesso sottovalutato e/o sottostimato,per questo spesso si riscontra una pratica clinica dubbiosa e non facente riferimento a linee guida o evidenze scientifiche. Il nostro elaborato ha come obiettivo quello di fare luce su questo problema e chiarire quali siano gli interventi più appropriati per prevenire e trattare le dermatiti e riconoscere l’effettiva efficacia ed efficienza dell’ossido di zinco.

BIBLIOGRAFIA

Beginning at the bottom: evidence-based care of diaper dermatitis.
Heimall LM, Storey B, Stellar JJ, Davis KF

Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: literature review.
Beeckman D, Schoonhoven L, Verhaeghe S, Heyneman A, Defloor T.

Skin benefits from continuous topical administration of a zinc oxide/petrolatum formulation by anovel disposable diaper.
Baldwin S, Odio MR, Haines SL, O’Connor RJ, Englehart JS, Lane AT.