L’infermiere di famiglia: chi è?

Riceviamo e pubblichiamo un articolo che spiega nel dettaglio quali sono le funzioni di questa figura professionale.

La nostra storia nasce nel 2000 all’interno dell’Ufficio regionale dell’Oms per l’Europa a Copenaghen: in quell’occasione viene attuata la prima stesura del “The family healty nurse”, in cui si fa riferimento per la prima volta alla figura dell’infermiere di famiglia.

In Italia solo nel 2014, dopo un primo tentativo di riorganizzazione delle cure primarie, viene introdotta questa figura all’interno delle Medicine di Gruppo e delle Medicine di Gruppo Integrate. Questo modello prevede la presenza di un team multi-professionale con la finalità di erogare un’assistenza globale continua, equa e centrata sulla persona, assicurando un’assistenza di 12 ore al giorno.

Nello specifico l’infermiere di famiglia viene individuato come riferimento per lo sviluppo e il potenziamento dei servizi di assistenza territoriale al fine di salvaguardare la salute dei cittadini, offrendo un servizio complementare con il medico di base. E come si esplica tutto ciò? L’infermiere si occupa di prevenzione primaria: attraverso l’educazione sanitaria coinvolge l’utente, focalizzando l’attenzione sui fattori di rischio di malattie quali la scorretta alimentazione, l’uso di alcolici e tabacco, la mancata attività fisica, aiutandolo a conoscersi ed eventualmente a modificare le proprie abitudini di vita.

Quotidianamente in ambulatorio vengono rilevati parametri ed esami mirati a individuare e diagnosticare precocemente le malattie. La nostra attenzione si concentra sulla cronicità e nello specifico: ipertensione, diabete, BPCO, scompenso cardiaco e pazienti in terapia anticoagulante. Per diabete e BPCO vengono attuati i PDTA (percorsi diagnostici terapeutici assistenziali) in collaborazione con il medico curante e con il servizio di specialità ospedaliera.

Il paziente diabetico viene seguito semestralmente in ambulatorio, attuando un piano di assistenza personalizzato, volto a coinvolgere il paziente e renderlo consapevole della sua malattia per prevenire le complicanze. Vengono rilevati i parametri, controllati i piedi attraverso un’accurata visita che prevede la valutazione della calzatura, lo stato dei tessuti, la sensibilità con test del monofilamento e lo screening delle malattie cardiovascolari mediante indice di Winsor. Ci si assicura che la persona comprenda l’importanza di seguire una corretta alimentazione e faccia attività fisica.

Nel caso, invece, di utenti con difficoltà respiratorie (fumatori ed ex, anche asintomatici), per diagnosticare precocemente la BPCO viene somministrato prima il Questionario GOLD e successivamente programmata una spirometria semplice. Per i fumatori si procede alla compilazione del test di Fargestrom e Mondor. E ancora in ambulatorio vengono monitorati gli utenti in terapia anticoagulante orale mediante un prelievo ematico capillare: il risultato, che è pressoché immediato, viene visionato dal medico, che prescrive la terapia e stabilisce il successivo controllo.

Compito dell’infermiere è quello di fornire spiegazioni all’utente con l’ausilio di materiale cartaceo, creato appositamente dal gruppo infermieristico, educandolo alla corretta assunzione del farmaco, alle eventuali interazioni farmacologiche e alle possibili interazioni alimentari. A queste attività si aggiungono quotidianamente prestazioni ambulatoriali che vengono espletate sia in collaborazione con il medico che in autonomia: iniezioni, fleboclisi, vaccinazioni, prelievi ematici, lavaggi auricolari, lavaggi port a cath, ecg, incisioni di ascessi e cisti, medicazioni semplici ed avanzate, rimozioni suture, bendaggi, primo soccorso a piccoli traumi (cadute, ustioni, morso di zecca…).

L’esecuzione di queste ultime prestazioni, come si deduce, ha lo scopo di ridurre gli accessi dei codici bianchi in pronto soccorso. All’infermiere, quindi, vengono richieste conoscenze cliniche e competenze per identificare i bisogni e per individuare gli obiettivi di cura, utilizzando correttamente le risorse e attivando, se necessario, la rete assistenziale socio-sanitaria. Dunque, nella nostra complessa realtà territoriale, i cosiddetti pazienti fragili che afferiscono all’ambulatorio vengono accolti con particolare attenzione, vengono supportati nella gestione della terapia e ricevono aiuto per amministrare la burocrazia.

Ed è così che l’infermiere, in sinergia con l’assistente di studio, può essere punto di riferimento per l’utente e la sua famiglia, garantendo continuità assistenziale nel rispetto della persona nella sua individualità. Ad oggi siamo 25 infermieri che operano in 10 ambulatori. Siamo parte integrante di una cooperativa costituita da medici, infermieri e assistenti di studio. Consapevoli dell’importanza del nostro ruolo all’interno delle Medicine di Gruppo, cogliamo con responsabilità questa sfida, impegnandoci quotidianamente al fianco del cittadino per la tutela della sua salute.

Gruppo infermieristico Salute e Territorio