Sono praticabili siti di puntura alternativi alla tibia prossimale raccomandata dalle linee-guida?
Dentico Domenico, Sasanelli Benedetta
L’accesso intraosseo (IO), nel neonato, rappresenta una valida alternativa temporanea all’accesso vascolare da utilizzare inemergenza, nella necessità di somministrare in tempi brevissimi farmaci salvavita e di infondere liquidi, in presenza di una evidente difficoltà o impossibilità di posizionamento di un catetere endovenoso o ombelicale.
I farmaci e i liquidi, attraverso questa via, raggiungono rapidamente il circolo venoso centrale, allo stesso modo, con la stessa efficacia e velocità di una infusione endovenosa.
La procedura di inserimento dell’ago intraosseo è facile e rapida, purtuttavia può comportare il rischio di gravi complicanze comeinfezioni, fratture ossee e ischemia degli arti.
Il punto di inserimento dell’ago è rappresentato dalla superficie anteromediale della tibia prossimale, circa 2 cm sotto e 1-2 cm medialmente alla tuberosità tibiale (che è il rigonfiamento osseo presente al di sotto della rotula), dove la corticale ossea è più sottile.
L’introduzione può avvenire sia manualmente che automaticamente con un apposito trapano a batteria o con dispositivi che presentano al loro interno un meccanismo a molla precaricata.
Il trapano è da preferire nel neonato perché più preciso, semplice da usare comportando un minor rischio di complicanze. Nel set di introduzione sono presenti aghi di diversa misura (per i neonati è indicato utilizzare l’ago rosa da 15 mm di lunghezza), una prolunga per infusione e una medicazione sterile.
L’ago presenta al suo interno un mandrino, necessario per l’introduzione, da rimuovere prima di raccordare il cono dell’ago alla prolunga.
Il dispositivo deve rimanere in sede il minor tempo possibile (al massimo 24 h) per evitare complicanze temibili come cellulite, osteomielite, alterazione dell’accrescimento del piatto tibiale, fratture, trombosi arteriosa poplitea e sindrome compartimentale, quest’ultima dovuta ad una ischemia tissutale dell’arto per stravaso di liquidi e farmaci nello spazio fasciale. In caso di segni di stravaso e gonfiore è necessario interrompere, con immediatezza, l’infusione intraossea e rimuovere l’ago.
L’’International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science – Neonatal Life Support’ raccomanda, come metodo principale di accesso vascolare in emergenza nel neonato, il cateterismo venoso ombelicale, ma la via intraossea è considerata come una alternativa ragionevole durante la rianimazione neonatale, sebbene, in una importante national survey di Haase et al. (2020) tutti gli intervistati hanno sottolineato la mancanza di esperienza come motivo principale dell’insicurezza nella scelta di un accesso intraosseo nella rianimazione neonatale, dimostrando che l’inesperienza è un chiaro limite per l’esecuzione di questa procedura.
Per quanto attiene alla questione riguardante l’area da consigliare, nel neonato, per l’accesso intraosseo non sono presenti in letteratura, attualmente, studi con una casistica numerosa tali da affermare con certezza quale sia il sito migliore.
Capobianco et al. (2020) hanno dimostrato la variabilità dello strato di tessuto pretibiale, dello spessore dell’osso corticale e del diametro della cavità midollare legata all’età e dobbiamo anche considerare che esistono differenze interspecie che riguardano la composizione e la densità ossea. Queste variabilità anatomo-strutturali, però, rappresentanoun ostacolo alla creazione di manichini ossei neonatali (simulatori ad alta fedeltà) per poter programmare un training ottimale, riservato al personale medico e infermieristico, riguardante questa importante procedura.
Nello studio interessante di Eifinger et al. (2021), sebbene gravato dal limite di un campione numericamente ridotto di 20 nati morti (media: 29,2 settimane, IQR 27,1-39,6) e fissati in formalina (sostanza che innegabilmente provoca cambiamenti nella composizione della struttura ossea), si sono valutati altri siti possibili di puntura alternativi rispetto all’area raccomandata attualmente dalle linee-guida internazionali (tibia prossimale).
Poiché la testa prossimale dell’omero e l’estremità distale del femore presentano gli stessi diametri e circonferenze del sito tibiale preferito, è apparso intuitivo pensare di indagare su queste possibili aree per l’inserimento dell’accesso IO.
I campioni anatomici sono stati analizzati attraverso lo Spectral Computed Tomography (Spectral-CT) e si è calcolato il diametro e le circonferenze dell’omero prossimale, del femore distale, della tibia prossimale e della tibia diafisaria e applicando il mezzo di contrasto, sotto controllo video, è stato studiato anche il drenaggio nel sistema vascolare.
I risultati dello studio hanno indicato nel neonato siti alternativi di puntura, come la testa prossimale dell’omero e l’estremità distale del femore, anche se sono necessari ulteriori studi a supporto delle conclusioni e per valutare i dispositivi specifici e ottimali da utilizzare.
Riferimenti
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• Engle W.A. (2006) ‘Intraosseous access for administration of medications in neonates.’ Clin Perinatol.; 33:161-8.
• Eifinger F., Scaal M., Wehrle L., Stien Maushake, FuchsZ., Koerber F. ‘Finding alternative sites for intraosseous infusions in newborns’ (2021) Resuscitation; 163:57-63. doi: 10.1016 / j. resuscitation . 2021.04.004.
• Haase B., Springer L., Poets C.F. ‘Evaluating practioners’ preferences regarding vascular emergency access in newborn infants in the delivery room: a national survey’ (2020) BMC Pediatr.; 20: 405
• Heyder-Musolf J., Giest J., Straub J. (2011) ‘Intraosseous access on a 1300 g septical premature infant.’ Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther; 46:654-7.
• Sawyer T., Nishisaki A. (2018) ‘Intraosseous Access During Newborn Resuscitation: It May Be Fast, But Is It Safe?’, Pediatr Crit Care Med.; 19:499-501.
• Suominen P.K., Nurmi E., Lauerma K. (2015) ‘Intraosseous access in neonates and infants: risk of severe complications – a case report.’ Acta Anaesthesiol Scand.; 59:1389-93.
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• Wyckoff M.H., Wyllie J., Aziz K. et al. ‘2020 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations’.Resuscitation 2020, 156: A156-87.
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Testo consultato
American Heart Association, American Academy of Pediatrics ‘ Textbook of Neonatal Rususcitation’; 8th Edition 2021.
Link visitati il 12/03/2023
https://www.ircouncil.it/wp-content/uploads/2022/06/LG-ERC-2021_Capitolo_9_NLS.pdf
Immagine da
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