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Infezioni respiratorie acute (ARI): riconsiderare il ruolo di vitamina C e vitamina D nella pratica clinica

Redazione Nurse Times20 Febbraio 20265 min di lettura

La stagione invernale impone una revisione critica delle strategie di profilassi per le infezioni respiratorie acute (ARI), un tema di costante rilevanza per la medicina generale e specialistica. Una parte considerevole della pratica prescrittiva e dell’autoprescrizione da parte dei pazienti si concentra ancora sull’utilizzo della vitamina C (acido ascorbico) come baluardo preventivo. Tuttavia, l’analisi rigorosa della letteratura recente suggerisce la necessità di un cambio di paradigma: mentre il mito della vitamina C come scudo preventivo universale vacilla sotto il peso delle evidenze, emerge con forza il ruolo immunomodulante della vitamina D, purché somministrata secondo protocolli specifici.

Vitamina C: tra mito popolare ed evidenza clinica

La convinzione che la vitamina C prevenga il raffreddore comune è radicata, risalente alle teorie di Linus Pauling degli anni ’70. Tuttavia, i dati attuali ridimensionano drasticamente questa aspettativa. Una revisione sistematica Cochrane (Hemilä e Chalker 2013) che ha analizzato 29 studi su oltre 11.000 partecipanti ha stabilito che la supplementazione regolare di vitamina C (≥ 200 mg/die) non riduce l’incidenza del raffreddore comune nella popolazione generale. Il rischio relativo (RR) di sviluppare un raffreddore è risultato pari a 0,97 (IC 95% 0,92-1,01), indicando l’assenza di un effetto preventivo statisticamente significativo (Gómez et al. 2018).

È fondamentale distinguere tra incidenza e decorso clinico. Sebbene inefficace nella prevenzione, la vitamina C ha mostrato una modesta utilità nel ridurre la durata e la severità dei sintomi. Una meta-analisi recente ha evidenziato che la supplementazione regolare riduce la durata degli episodi dell’8% negli adulti e del 14% nei bambini (Hemilä e Chalker 2023). Inoltre, in contesti specifici di stress fisico estremo (es. maratoneti, sciatori o militari in climi sub-artici), la vitamina C ha ridotto l’incidenza del raffreddore fino al 50%. Tuttavia, per il paziente medio che afferisce ai nostri ambulatori, la prescrizione a scopo profilattico non trova giustificazione nell’Evidence-Based Medicine.

Un’eccezione interessante riguarda l’uso terapeutico (non preventivo) in combinazione con antivirali. Uno studio condotto su studi clinici cinesi ha suggerito che l’aggiunta di Vitamina C alla terapia antivirale standard potrebbe migliorare l’efficacia totale (RR 1,27) e ridurre il tempo di guarigione, sebbene l’eterogeneità degli studi richieda cautela nell’interpretazione (Ran et al. 2020). Non esistono raccomandazioni WHO/CDC/IDSA che supportino l’uso routinario della vitamina C in combinazione con antivirali per ARI non complicate. Livello di evidenza GRADE C.]

Vitamina D: il nuovo standard per la profilassi delle ARI?

A differenza dell’acido ascorbico, il colecalciferolo (vitamina D3) ha dimostrato un potenziale preventivo concreto, mediato dalla sua capacità di indurre la sintesi di peptidi antimicrobici come catelicidina e defensine. Tuttavia, l’efficacia clinica è strettamente dipendente da due fattori: i livelli sierici basali di 25-idrossivitamina D 25(OH)D e il regime di somministrazione.

Una vasta meta-analisi di dati individuali (IPD) su oltre 10.000 partecipanti ha dimostrato che la supplementazione di Vitamina D riduce il rischio complessivo di infezioni respiratorie acute (OR 0,88; IC 95% 0,81-0,96). Il dato cruciale per la pratica clinica è che l’effetto protettivo è stato osservato esclusivamente in pazienti trattati con dosi giornaliere o settimanali, ma non in quelli che ricevevano dosi “bolus” (es. mensili o trimestrali) (Martineau et al. 2017).

Le evidenze più recenti, inclusa una revisione sistematica del 2024 su 43 trial randomizzati, dimostano che non esiste una “dose ottimale universale” definita. I trial randomizzati hanno utilizzato dosaggi variabili (400–2000 UI/die). Il range indicato rappresenta quello più frequentemente associato a beneficio negli RCT, ma la risposta dipende dallo stato basale di 25(OH)D.

Questi regimi hanno mostrato un’efficacia superiore, con un Number Needed to Treat (NNT) di 36 per la somministrazione quotidiana, rispetto all’assenza di beneficio osservata con le somministrazioni in bolo (Wang et al. 2024). Attualmente, comunque, nessuna linea guida internazionale (WHO 2024, CDC 2024, IDSA) raccomanda la vitamina D come standard universale di profilassi delle ARI nella popolazione generale. L’evidenza supporta un possibile beneficio nei soggetti carenti, ma non un uso generalizzato.

Stratificazione del paziente e risposta alla terapia

L’efficacia della vitamina D non è uniforme. I benefici maggiori si riscontrano nei pazienti con grave carenza basale (<25 nmol/L o <10 ng/mL). In questo sottogruppo, la supplementazione giornaliera o settimanale riduce il rischio di ARI in modo drastico (OR 0,30), con un NNT eccezionalmente favorevole pari a 4 (Martineau et al. 2017).

Al contrario, nei soggetti con livelli basali sufficienti (≥50 nmol/L), l’effetto preventivo è minimo o nullo. Studi recenti su anziani non hanno riscontrato una riduzione significativa dell’incidenza di ARI nella popolazione geriatrica generale supplementata, suggerendo che l’intervento debba essere mirato e non indiscriminato (Jia et al. 2024).

È inoltre emersa una significativa variazione stagionale: l’efficacia preventiva della vitamina D appare massimizzata durante i mesi invernali e primaverili, mentre risulta trascurabile se la somministrazione avviene in periodi con adeguata esposizione solare (Wang et al. 2024). Questo dato supporta l’adozione di protocolli di supplementazione stagionale nella nostra latitudine.

Un’attenzione particolare va riservata alle sottopopolazioni etniche. Nonostante i gruppi con pigmentazione cutanea scura presentino tassi più elevati di carenza di vitamina D e un maggior rischio di ARI, le evidenze attuali non mostrano ancora un chiaro beneficio della supplementazione in termini di riduzione dell’incidenza di infezioni in questi specifici gruppi, evidenziando una lacuna nella ricerca che richiede ulteriori indagini (Bournot et al. 2024).

Indicazioni operative per il medico del territorio

Alla luce delle evidenze presentate, si raccomanda ai colleghi di adottare il seguente approccio gestionale:

De-implementare la prescrizione sistematica di vitamina C per la prevenzione del raffreddore nella popolazione generale. Il suo utilizzo può essere considerato, su base individuale, per ridurre la durata dei sintomi una volta che l’infezione è in corso, ma i pazienti devono essere informati della limitata entità del beneficio.
Screening mirato della vitamina D: USPSTF 2024 non raccomanda screening universale della vitamina D nella popolazione generale asintomatica: L’Endocrine Society raccomanda valutazione solo nei soggetti a rischio (anziani fragili, osteoporosi, malassorbimento, scarsa esposizione solare).
Privilegiare la supplementazione giornaliera: per la profilassi delle ARI, prescrivere Vitamina D3 a dosaggi fisiologici (400-1000 UI/die) piuttosto che alte dosi intermittenti (bolo). I regimi a bolo, sebbene comodi per l’aderenza, inducono fluttuazioni nei livelli ormonali che potrebbero paradossalmente attenuare la risposta immunitaria (Martineau et al. 2017).
Target terapeutico: concentrare gli sforzi terapeutici sui pazienti con livelli <25 nmol/L, dove il ritorno in termini di salute pubblica (NNT = 4) giustifica pienamente l’intervento.

In conclusione, l’ottimizzazione della prevenzione delle infezioni respiratorie invernali richiede l’abbandono di vecchi miti in favore di una supplementazione mirata e farmacologicamente corretta di vitamina D, evitando l’inerzia prescrittiva legata alla vitamina C e ai boli di colecalciferolo. È opportuno specificare che la supplementazione deve essere monitorata nei soggetti con rischio di alterato metabolismo del calcio e ci sono potenziali rischi della supplementazione con vitamina D, inclusi ipercalcemia, ipercalciuria, nefrolitiasi, interazione con diuretici tiazidici e rischio nei pazienti con sarcoidosi o granulomatosi.

Take home messages

Vitamina C e prevenzione: la supplementazione non riduce l’incidenza del raffreddore comune nella popolazione generale 1. Un effetto preventivo è documentato esclusivamente in soggetti sottoposti a stress fisico estremo (es. maratoneti, militari in climi artici) .
Vitamina C e decorso clinico: l’assunzione regolare può ridurre modestamente la durata (circa 8% negli adulti) e la severità dei sintomi, ma l’inizio della terapia alla comparsa dei sintomi non ha mostrato benefici clinici rilevanti.
Vitamina D e target terapeutico: la vitamina D protegge dalle infezioni respiratorie acute (ARI), ma l’efficacia è strettamente dipendente dai livelli basali. Il beneficio è massimo nei pazienti con carenza grave (<25 nmol/L), dove il Number Needed to Treat (NNT) è pari a 4.
Regime di somministrazione: per la profilassi delle ARI, è necessario prescrivere somministrazioni giornaliere (400-1200 UI) o settimanali. I regimi a dosi “bolus” (mensili o trimestrali) non offrono protezione e non sono raccomandati per questo scopo.

Redazione Nurse Times

Fonte: Notiziario Fnomceo

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