Infermiere specialista in Wound Care: protocollo di trattamento delle lesioni da pressione

Il protocollo che vi presentiamo, elaborato dalla regione Emilia Romagna, riconosce al figura dell’infermiere specialista in Woun Care per il trattamento delle lesioni da pressione (LdP).

Vi presenteremo un protocollo operativo per il trattamento delle LdP:

• di categoria/stadio 1
• LdP di categoria/stadio 2 (abrasione/ulcera)
• di categoria/stadio 2 (flittene)
• LdP di categoria/stadio 3
• di categoria/stadio 4
• LdP CON FISTOLE/TRATTI SOTTOMINATI
• con necrosi
• LdP con necrosi occipitale, al tallone, alle dita dei piedi o agli arti inferiori in presenza di insufficiente vascolarizzazione
• MISTA: tessuto non vitale + tessuto vitale
• LdP con colonizzazione critica/infezione
• LdP post-escarectomia chirurgica e/o sanguinante

Nel protocollo sono indicati i CRITERI PER IL RICONOSCIMENTO DELL’INFEZIONE e come eseguire una medicazione avanzata.

LdP di categoria/stadio 1

OBIETTIVI

• Ripristinare la vascolarizzazione della zona interessata
• Prevenire l’insorgenza di lesioni di continuo della cute
• Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI

Applicare, dopo accurata idratazione della cute evitando i massaggi vigorosi, film in poliuretano non sterili o idrocolloidi extrasottili (la trasparenza di queste medicazioni permette un assessment della cute sottostante) da lasciare in sede almeno 7/8 giorni.

Generalmente la presenza di LdP al tallone deve essere gestita tramite il sollevamento del tallone dal piano del letto posizionando un cuscino sotto l’arto o attivando la specifica funzione nei dispositivi antidecubito che ne sono provvisti (es. sgonfiaggio delle celle corrispondenti nei materassi ad alta tecnologia).

In casi selezionati con scarsa possibilità di mobilizzazione (es., pazienti ricoverati in terapia intensiva), nelle LdP al tallone possono essere usate schiume di poliuretano valutando l’appropriatezza del trattamento da parte dell’infermiere specialista/esperto in lesioni cutanee. Ispezionare giornalmente la cute sottostante.

Lasciare in sede la medicazione almeno 7 giorni o fino al suo deterioramento in quanto svolge esclusivamente una funzione protettiva.

Non utilizzare prodotti a base di argento; antibiotici e antimicotici topici; prodotti coloranti come eosina, fuxina ecc; creme a base di cortisone o acido ialuronico per la prevenzione/trattamento delle LdP.

Per la lesione rosa valgono le stesse indicazioni sopra descritte.

Lesione da Pressione di categoria/stadio 2 (abrasione/ulcera)

Obiettivi

• Ripristinare la vascolarizzazione della zona interessata.
• Favorire la ricostruzione tessutale.
• Proteggere la cute neoformata, fragile e sottile.
• Promuovere un buon trofismo cutaneo.
• Assicurare un’adeguata umidità sul fondo della LdP.
• Prevenzione/gestione del dolore procedurale

Interventi

In caso di essudato BASSO e MEDIO, dopo accurata detersione della LdP, applicare:

• idrocolloidi, da sostituire ogni 2/3 giorni o fino alla saturazione della medicazione;
• schiume di poliuretano sottili; da sostituire ogni 3/4 giorni o fino alla saturazione della medicazione.

In caso di pazienti incontinenti che richiedono ripetuti cambi di medicazione, applicare:

• garza a bassa aderenza, coperta con garze in cotone; fissare con cerotto

Non utilizzare prodotti a base di argento; antibiotici e antimicotici topici; prodotti coloranti come eosina, fuxina ecc; creme a base di cortisone o acido ialuronico per la prevenzione/trattamento delle LdP.

Per la lesione rossa valgono le stesse indicazioni sopra descritte.

Lesioni da Pressione di categoria/stadio 2 (flittene)

OBIETTIVI

• Ripristinare la vascolarizzazione della zona interessata.
• Favorire la ricostruzione tessutale.
• Proteggere la cute fragile e sottile.
• Promuovere un buon trofismo cutaneo.
• Evitare la progressione della LdP.
• Evitare la rottura non controllata della flittene.
• Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI

Se la flittene NON è a rischio di rottura, applicare a seconda delle dimensioni e del materiale disponibile:

• schiuma di poliuretano sottile con interfaccia in silicone, da lasciare in sede 6/7 giorni;

OPPURE:

• idrocolloide, da lasciare in sede 6/7 giorni; OPPURE
• garza a bassa aderenza, coperta con garza in cotone e fissata con cerotto, da lasciare in sede 2/3 giorni
• Se la flittene è a rischio di rottura:
• eseguire antisepsi cutanea;
• aspirare il liquido con tecnica asettica avendo cura di non rimuovere il tetto della flittene
• medicare come sopra

Non forare le flittene che non sono a rischio di rottura e non asportare il tetto della flittene.

LdP di categoria/stadio 3

OBIETTIVI

• Favorire e/o mantenere la detersione.
• Gestire l’essudato mantenendo un ambiente umido per favorire la guarigione ed evitare la macerazione.
• Prevenire le infezioni.
• Promuovere la guarigione.
• Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI:

• Gestire la LdP considerando: il tipo e la quantità di essudato; il tipo di tessuto; e l’eventuale presenza di tratti fistolosi o sottominati.
• Considerare la prossimità in zone altamente contaminanti.
• Accertarsi di rimuovere tutte le medicazioni introdotte.

In presenza di LdP detersa o con fibrina e BASSO essudato, applicare:

• medicazione primaria: idrogel + medicazione secondaria: idrocolloide (se la LdP è molto secca), da sostituire ogni2/3 giorni;

OPPURE

• medicazione primaria: idrocolloidi o schiume di poliuretano, da sostituire ogni 4 giorni, anticipando o posticipando sulla base della saturazione della medicazione o del suo distacco.

In caso di LdP detersa o con fibrina e MEDIO essudato, applicare:

• medicazione primaria: idrocolloidi o schiume di poliuretano, da sostituire ogni 3 giorni; anticipando o posticipando sulla base della saturazione della medicazione o del suo distacco.

In caso di LdP detersa o con fibrina e ALTO essudato, applicare:

• medicazione primaria: schiume di poliuretano o alginati, da sostituire ogni 2/3 giorni, anticipando o posticipando sulla base della saturazione della medicazione o del suo distacco
• se è necessaria la gestione dell’iperessudazione con idrofibra, il suo utilizzo deve essere indicato dall’infermiere specialista/esperto in lesioni cutanee.

Nei casi dove è necessaria una medicazione secondaria (es., alginato):

• coprire con schiuma di poliuretano (quando la cute perilesionale è macerata) o con pad superassorbente (da non utilizzare come medicazione primaria).

NON LASCIARE spazi vuoti NON STIPARE in modo eccessivo con materiale da medicazione le LdP, esercitando forte pressione sui tessuti.

LESIONE GIALLA (presenza di fibrina): Valgono le stesse indicazioni sopra descritte.

Lesioni da Pressione di categoria/stadio 4

OBIETTIVI

• Favorire e/o mantenere la detersione.
• Gestire l’essudato mantenendo un ambiente umido per favorire la guarigione ed evitare la macerazione.
• Prevenire le infezioni.
• Promuovere la guarigione.
• Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI

• Gestire la LdP considerando:
• il tipo e la quantità di essudato;
• il tipo di tessuto;
• e l’eventuale presenza di tratti fistolosi o sottominati.
• Considerare la prossimità in zone altamente contaminanti.
• Accertarsi di rimuovere tutte le medicazioni introdotte.

In caso di LdP detersa o con fibrina e BASSO essudato, applicare:

• medicazione primaria: idrogel + medicazione secondaria: idrocolloide (se la LdP è molto secca), da sostituire ogni 2/3 giorni;

OPPURE: medicazione primaria: idrocolloidi o schiume di poliuretano, da sostituire ogni 4 giorni, anticipando o posticipando sulla base della saturazione della medicazione o del suo distacco.

In caso di LdP detersa o con fibrina e MEDIO essudato, applicare:

• medicazione primaria: idrocolloidi o schiume di poliuretano, da sostituire ogni 3 giorni, anticipando o posticipando sulla base della saturazione della medicazione o del suo distacco.

In caso di LdP detersa o con fibrina e ALTO essudato, applicare:

• medicazione primaria: schiume di poliuretano o alginati, da sostituire ogni 2/3 giorni, anticipando o posticipando sulla base della saturazione della medicazione o del suo distacco.

Se è necessaria la gestione dell’iperessudazione con altri prodotti richiedere la consulenza dell’infermiere specialista/esperto in lesioni cutanee.

Nei casi dove è necessaria una medicazione secondaria (es., alginato):

• coprire con schiuma di poliuretano (quando la cute perilesionale è macerata) o con pad superassorbente (da non utilizzare come medicazione primaria) altri prodotti richiedere la consulenza dell’infermiere specialista/esperto in lesioni cutanee

NON LASCIARE spazi vuoti NON STIPARE in modo eccessivo con materiale da medicazione le LdP, esercitando forte pressione sui tessuti

LESIONE GIALLA (presenza di fibrina): valgono le stesse indicazioni sopra descritte.

LdP CON FISTOLE/TRATTI SOTTOMINATI

OBIETTIVI

• Favorire e/o mantenere la detersione.
• Gestire l’essudato mantenendo un ambiente umido per favorire la guarigione ed evitare la macerazione. · Prevenire le infezioni.
• Promuovere la guarigione.
• Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI

In caso di LdP con fistole o sottominature:

• zaffare con medicazione a captazione batterica a nastro, da sostituire ogni 24 ore, se le dimensioni della fistola lo consentono.
• In alternativa, utilizzare alginato a nastro o medicazioni cavitarie, da sostituire sulla base della saturazione della medicazione;
• riempire il resto della cavità come indicato in “Lesioni da Pressione di categoria/stadio 3/4” in base alla quantità di essudato presente
• se è necessaria la gestione dell’iperessudazione con idrofibra a nastro, il suo utilizzo deve essere indicato dall’infermiere specialista/esperto in lesioni cutanee;
• se è necessaria la gestione della fistola con garza ipertonica o collagene, il suo utilizzo deve essere indicato dall’infermiere specialista/esperto in lesioni cutanee.

NON LASCIARE spazi vuoti, evitando di utilizzare più pezzi di medicazioni per zaffare ma preferire medicazioni a nastro o cavitarie.

NON STIPARE in modo eccessivo con materiale da medicazione le LdP, esercitando forte pressione sui tessuti.

Lesione da Pressione con necrosi

OBIETTIVI

• Rimozione del tessuto non vitale.
• Ripristino del tessuto vitale.
• Prevenzione delle infezioni.
• Prevenzione delle complicanze (fistole, sottominature).
• Evitare danni in caso di scarsa/ mancata perfusione della LdP.
• Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI NECROSI GIALLA / SLOUGH

In caso di essudato MEDIO:

• utilizzare unguenti o gel a base di enzimi proteolitici, applicandoli in uno strato di circa 2-3mm di spessore sulle aree di tessuto non vitale al centro della LdP;
• coprire con garze a bassa aderenza e quindi ricoprire con garze;
• fissare con cerotto. Da sostituire ogni 1/2 giorni.

 In presenza di essudato ALTO:

• medicazione primaria: utilizzare alginato o medicazioni a contenuto salino, da sostituire ogni 48/72 ore; anticipando o posticipando sulla base della saturazione della medicazione o del suo distacco;
• medicazione secondaria: schiuma di poliuretano (quando la cute perilesionale è macerata) o pad superassorbente (da non utilizzare come medicazione primaria) o garza fissata con cerotto.

NECROSI NERA / ESCARA SECCA

• utilizzare idrogel, applicando uno strato di almeno 5 mm di spessore al centro della LdP (in caso di LdP spessa e molto adesa, praticare delle microincisioni sulla superficie della necrosi per favorire la penetrazione del prodotto).
• Coprire con film di poliuretano o idrocolloide sottile. Da sostituire ogni 2/3 giorni.
• Continuare il trattamento dei diversi tipi di tessuto necrotico fino alla loro completa rimozione.

In caso di urgenza clinica, prendere in considerazione il debridement con taglienti/chirurgico.

Il debridement con taglienti/chirurgico è raccomandato in presenza di:

• estese aree necrotiche;
• cellulite in fase di avanzamento;
• crepitio;
• fluttuazione dei tessuti;
• e/o sepsi secondaria all’infezione associata alla LdP.

Intraprendere con cautela il d. con taglienti/chirurgico dopo accurata valutazione in caso di:

• compromissione del sistema immunitario;
• compromissione della perfusione vascolare;
• mancanza di copertura antibatterica nella sepsi sistemica;
• terapia anticoagulante e disturbi della coagulazione (controindicazione relativa).

Il debridement chirurgico deve essere effettuato da personale medico.

In presenza di parti colliquate, scollate e non adese, chiaramente devitalizzate, lo sbrigliamento conservativo con taglienti può essere effettuato dall’infermiere specialista/esperto in lesioni cutanee.

NON UTILIZZARE enzimi proteolitici per sbrigliare LdP con essudato assente/basso o iperessudanti.

NON UTILIZZARE idrogeli per sbrigliare LdP iperessudanti.

Sbrigliamento chirurgico:

• Procedura eseguita in anestesia generale che implica la rimozione del tessuto devitalizzato mediante vari strumenti chirurgici. È eseguita da un chirurgo in una sede dedicata come la sala operatoria. È una procedura più invasiva dello s. con taglienti.

Sbrigliamento con taglienti:

• Procedura eseguita al letto del paziente o in ambulatorio che implica la rimozione di tessuto devitalizzato tramite bisturi o forbici.

Lesione da Pressione con necrosi occipitale, al tallone, alle dita dei piedi o agli arti inferiori in presenza di insufficiente vascolarizzazione

OBIETTIVI

• Mantenere stabile l’escara e favorire il suo distacco naturale.
• Ripristino del tessuto vitale.
• Prevenzione delle infezioni.
• Prevenzione delle complicanze (fistole, sottominature).
• Evitare danni in caso di scarsa/ mancata perfusione della LdP.
• Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI

L’escara secca conseguente all’uso di dispositivi medici, e quella localizzata all’occipite, al tallone, alle dita dei piedi o agli arti inferiori, quando non è presente una vascolarizzazione sufficiente, NON deve essere rimossa se non in caso di:

• eritema,
• edema,
• dolore della cute perilesionale,
• fluttuazione,
• fissurazione,
• crepitio,
• secrezioni purulente.

Se presenti questi segni/sintomi (indicanti infezione), effettuare un debridement urgente; secondo le indicazioni riportate in “LdP con necrosi”.

In caso di necrosi secca:

• rimuovere la causa (pressione) per facilitare il distacco naturale della necrosi, applicare toccature con soluzione a base di iodopovidone al 10%;
• coprire con garza pulita;
• fissare con cerotto. Sostituire la medicazione ogni 24 ore, controllando che non ci siano segni di infezione
• NON bendare o fissare la medicazione creando l’effetto “laccio”.

LdP “mista”

OBIETTIVI

• Rimozione dell’eventuale tessuto non vitale.
• Ripristino del tessuto vitale.
• Prevenzione/controllo delle infezioni.
• Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI

Con il termine lesione “mista” si fa riferimento ad una lesione in cui sono presenti in contemporanea due o più colori indicanti diversi dipi di tessuti.

Trattare la LdP come se fosse del colore meno auspicabile tra quelli presenti ovvero la condizione più grave che è l’infezione; poi la necrosi e quindi i tessuti vitali.

Lesione da Pressione MISTA: tessuto non vitale + tessuto vitale

• utilizzare metodiche autolitiche per preservare i tessuti vitali;
• selezionare la medicazione in base alla quantità di essudato presente

In caso di essudato BASSO:

• utilizzare idrogel, applicando uno strato di almeno 5 mm di spessore al centro della LdP.
• Coprire con idrocolloide. Da sostituire ogni 48/72 ore.

In presenza di essudato MEDIO:

• utilizzare idrocolloidi, da sostituire ogni 3 giorni, anticipando o posticipando sulla base della saturazione della medicazione o del suo distacco

In presenza di essudato ALTO:

• utilizzare alginati, coprire con schiuma di poliuretano (quando la cute perilesionale è macerata) o con pad superassorbente (da non utilizzare come medicazione primaria) o garza fissata con cerotto.

Da sostituire ogni 48/72 ore; anticipando o posticipando sulla base della saturazione della medicazione o del suo distacco.

Se è necessaria la gestione dell’iperessudazione con idrofibra, il suo utilizzo deve essere indicato dall’infermiere specialista/esperto in lesioni cutanee.

LdP con colonizzazione critica/infezione

OBIETTIVI

• Promuovere detersione e sbrigliamento.
• Controllare e ridurre l’infezione.
• Prevenire l’ulteriore progressione dell’infezione.
• Ripristinare il regolare processo di riparazione tessutale.
• Controllare, ridurre e gestire il dolore.

CRITERI PER IL RICONOSCIMENTO DELL’INFEZIONE

• L’obiettivo è individuare precocemente la progressione della LdP verso l’infezione.
• Il riconoscimento precoce dei segni clinici da parte di tutti i professionisti permette un approccio tempestivo.

Segni di infezione locale:

• assenza di segni di guarigione da due settimane;
• tessuto di granulazione friabile;
• cattivo odore;
• aumento del dolore associato alla LdP;
• rialzo della temperatura del tessuto perilesionale;
• aumento della quantità di essudato;
• cambiamento anomalo nella natura dell’essudato (es., comparsa ex novo di essudato ematico o di essudato purulento);
• aumento del tessuto necrotico nel letto della LdP; e/o formazione di tasche o di ponti di tessuto nel letto della LdP.

Segni di infezione in fase di diffusione/sistemica:

• eritema che si espande dai margini della LdP;
• indurimento;
• esordio ex novo o aumento di dolore o di calore;
• essudato purulento;
• aumento delle dimensioni;
• crepitio, fluttuazione dei tessuti, o discromia a carico della cute perilesionale;
• iperpiressia, malessere, e ingrossamento dei linfonodi;
• confusione/delirio e anoressia (soprattutto negli anziani).

Le indagini colturali indicate per l’identificazione dei patogeni sono:

Tampone quantitativo in alginato, effettuato secondo la tecnica di Levine

Biopsia di tessuto profondo

INTERVENTI

La gestione delle LdP infette è frutto della collaborazione del team multidisciplinare, composto da medici e infermieri.

NON EFFETTUARE tamponi colturali di routine. NON EFFETTUARE tamponi qualitativi in quanto non sono indicativi per infezione.

ANTISEPSI

L’antisepsi deve essere effettuata solo in presenza di almeno 2 dei segni/sintomi elencati in “Criteri per il riconoscimento dell’infezione”.

Prima di applicare l’antisettico, effettuare una abbondante e accurata detersione con soluzione fisiologica e/o agenti detergenti che contengono prodotti surfactanti (in questo caso far seguire un abbondante risciacquo).

Gli antisettici indicati sono su base acquosa, e comprendono:

• Iodiopovidone al 10%
• Clorexidina allo 0.05%
• Clorossidante elettrolitico allo 0.05%
• PHMB (Poliesanide)
• Soluzioni superossidanti
• Lasciare agire per il tempo indicato dalla scheda tecnica di ogni prodotto, e risciacquare con soluzione fisiologica al termine dell’applicazione; ad esclusione dei prodotti a base di PHMB e delle soluzioni superossidanti.

NON UTILIZZARE acqua ossigenata; prodotti colorati come mercurocromo, eosina, fucsina, violetto di genziana, tintura rubra di castellani.

NON UTILIZZARE iodopovidone nelle LdP di grandi dimensioni e per periodi prolungati per il rischio di assorbimento sistemico dello iodio EVITARE la miscelazione e l’utilizzo in contemporanea di diversi antisettici.

MEDICAZIONE

Se è presente tessuto necrotico, rimuovere lo stesso attraverso il debridement urgente (vd. “LdP con necrosi”).

La scelta della medicazione deve tener conto dell’ingravescenza dei segni/sintomi e della possibilità di lasciare in situ la medicazione per più giorni.

Se necessario un cambio della medicazione quotidiano, applicare come medicazione primaria:

• alginati;
  • OPPURE
    • medicazioni a base di antisettici topici;
• OPPURE
  • medicazioni a captazione batterica;
• OPPURE
  • sulfadiazina d’argento (su prescrizione medica) applicando una garza a bassa aderenza
  • Come medicazione secondaria, utilizzare garze o pad superassorbente; fissare con cerotto.

Se possibile un cambio della medicazione ogni 48-72 ore o più, applicare come medicazione primaria:

• medicazioni a base di argento;
• OPPURE per le LdP maleodoranti, si può considerare l’utilizzo di medicazioni a base di carbone e argento, 39 o antimicrobiche con rilascio di antisettici.
• Come medicazione secondaria, utilizzare garze, pad superassorbente o schiume di poliuretano prive di bordi adesivi (in caso di macerazione perilesionale);
• fissare con cerotto.

NON UTILIZZARE:

• medicazioni occlusive e semiocclusive (es., film, idrogel, idrocolloidi, schiume di poliuretano dotate di bordatura adesiva) nelle LdP infette.
• antibiotici topici, in quanto il gold standard è l’antibiotico-terapia sistemica.
• garza iodoformica.
• medicazioni antisettiche per un tempo indefinito.

Lesioni da Pressione post-escarectomia chirurgica e/o sanguinante

OBIETTIVI

• Prevenzione/gestione di emorragie.
• Prevenzione di contaminazione e/o infezioni.
• Favorire i processi riparativi.
• Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI

Nelle prime 8/24 ore (in base all’estensione dell’escara e della zona trattata chirurgicamente), effettuare un attento monitoraggio al fine di individuare precocemente eventuali fenomeni di sanguinamento.

In caso di sanguinamento MODERATO o ABBONDANTE:

• seguire le prescrizioni indicate dal chirurgo

In caso di sanguinamento LIEVE:

• seguire le prescrizioni indicate dal chirurgo.

Può essere utile l’applicazione locale di medicazioni a base di alginati di calcio o di collagene emostatico.

In assenza di sanguinamento:

• seguire le indicazioni fornite in base a profondità, categoria/stadio e tessuto della LdP utilizzando per le prime 48 ore la tecnica sterile durante la medicazione.

NON RIMUOVERE in modo traumatico la medicazione.

Redazione Nurse Times

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