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Ottocento nuovi Lea: il diritto entra in Gazzetta Ufficiale. Ora deve trovare posto nelle agende

Guido Gabriele6 Ottobre 20265 min di lettura

Screening neonatali, test prenatali, nuove esenzioni, diagnostica, oncologia e disturbi dell’alimentazione: dopo anni di attesa viene ampliato il paniere delle prestazioni che il Servizio sanitario deve garantire. Ma una prestazione scritta in un decreto non coincide ancora con una prestazione prenotabile. La vera prova comincia nelle Regioni, nelle aziende e nei servizi.

Il Servizio sanitario nazionale ha appena ampliato i diritti dei cittadini. Adesso deve trovare il personale, le strutture, le tecnologie e qualche spazio libero nelle agende per garantirli.
La pubblicazione dei provvedimenti che aggiornano i livelli essenziali di assistenza (Lea) rappresenta un passaggio importante. Il paniere nazionale viene adeguato alle innovazioni cliniche e diagnostiche maturate negli ultimi anni, introducendo nuove prestazioni, aggiornando le esenzioni, modificando i criteri di appropriatezza ed eliminando alcune attività considerate superate.

Si parla di oltre 800 interventi. La precisazione è necessaria: non sono 800 prestazioni completamente nuove. Nel conteggio rientrano inserimenti, modifiche dei codici, revisioni delle descrizioni, nuove condizioni di erogabilità, sostituzioni ed eliminazioni.
Rimane comunque un aggiornamento ampio, atteso da anni e capace di incidere concretamente sulla vita di molte persone. Dal 30 ottobre il perimetro formale dell’assistenza garantita sarà più esteso. Il perimetro reale dipenderà da ciò che accadrà il giorno successivo.

Le novità che riguardano direttamente i cittadini

Tra gli interventi più rilevanti figura l’estensione degli screening neonatali. Lo screening per l’atrofia muscolare spinale entra stabilmente nei Lea e vengono aggiunte altre patologie genetiche, metaboliche e immunitarie. La diagnosi precoce, in questi casi, non rappresenta soltanto un’informazione anticipata. Può consentire una presa in carico tempestiva e l’avvio del trattamento prima che si manifestino danni irreversibili.

Entra nel nomenclatore anche il test prenatale non invasivo sul Dna fetale, secondo precise condizioni di erogabilità. Viene inoltre istituito un percorso nazionale per le persone esposte a rischio ereditario di tumore della mammella e dell’ovaio, comprendente test genetici, sorveglianza clinica e diagnostica e sostegno psicologico. Si interviene sui disturbi dell’alimentazione attraverso l’introduzione di terapie psicoeducazionali individuali e collettive. Vengono aggiornate diagnostica, genetica, radioterapia, assistenza protesica e prestazioni collegate alla gravidanza.

Anche il sistema delle esenzioni viene ampliato. La fibromialgia entra nelle forme molto severe, individuate attraverso criteri definiti dal provvedimento. Sono previste nuove tutele anche per l’idrosadenite cronica suppurativa al terzo stadio e per la malattia polmonare da micobatteri non tubercolari. Si estende inoltre l’elenco delle malattie rare. È un avanzamento significativo. Ma conoscere il nome di una prestazione e trovarla nel sistema di prenotazione sono due esperienze amministrative molto differenti.

Un diritto non si eroga da solo

I Lea definiscono ciò che il Servizio sanitario deve garantire gratuitamente o con partecipazione alla spesa. Costituiscono quindi un livello nazionale del diritto alla salute, non un catalogo di possibilità facoltative. Eppure l’esperienza italiana dimostra che una prestazione può essere formalmente garantita e contemporaneamente risultare indisponibile, erogata dopo molti mesi oppure accessibile soltanto cambiando provincia o Regione.

È il paradosso dei diritti sanitari: uguali nel decreto, molto meno nel Cup. Per rendere operative le nuove prestazioni bisognerà aggiornare nomenclatori regionali, ricette elettroniche, sistemi informativi, codici di esenzione, procedure aziendali e contratti con le strutture accreditate. Servirà individuare chi prescrive, chi eroga, con quali requisiti, presso quali centri e attraverso quale percorso.

Per gli screening occorrono laboratori, personale formato, trasporto dei campioni, tempi garantiti, conferma diagnostica e presa in carico. Per i percorsi oncogenetici servono reti capaci di collegare genetica, oncologia, senologia, ginecologia, diagnostica e supporto psicologico. Per le nuove terapie dedicate ai disturbi dell’alimentazione occorrono professionisti e servizi multidisciplinari.

Inserire dieci sedute in un nomenclatore serve a poco se l’équipe non esiste o dispone di una lista d’attesa incompatibile con il bisogno clinico. La Gazzetta Ufficiale può riconoscere una prestazione. Non può materializzare l’équipe che deve erogarla.

150 milioni e molte misure a invarianza finanziaria

Il pacchetto procede su due binari. Per le misure che producono nuovi oneri sono previsti 149,5 milioni di euro annui, attraverso risorse già vincolate all’aggiornamento dei LEA.
Altri interventi vengono invece qualificati come realizzabili a invarianza finanziaria. Le Regioni dovranno attuarli senza nuovi o maggiori oneri, utilizzando le risorse già comprese nella programmazione sanitaria.

È qui che l’annuncio nazionale incontra la capacità regionale. “Invarianza finanziaria” non significa assenza di lavoro. Significa che il lavoro necessario dovrà essere assorbito dalle risorse esistenti. Qualcuno dovrà eseguire le prestazioni, validare gli esami, comunicare i risultati, accompagnare le famiglie, organizzare i follow-up, aggiornare le procedure e coordinare i percorsi. Se queste attività vengono aggiunte senza valutare carichi e personale, l’innovazione rischia di essere sostenuta attraverso la consueta risorsa invisibile del Ssn: la disponibilità di chi è già in servizio.

La sanità italiana possiede una notevole capacità di definire nuovi compiti dichiarando contemporaneamente che non dovranno costare nulla. Talvolta funziona. Più spesso il costo non scompare: viene trasferito sui professionisti, sui tempi d’attesa o sulle famiglie.

Il rischio di nuovi divari regionali

L’obiettivo dichiarato dei Lea è garantire uniformità nazionale. Ma l’ampliamento del paniere può produrre effetti differenti nei territori. Le Regioni dotate di reti cliniche consolidate, laboratori, specialisti e sistemi informativi efficienti potranno recepire più rapidamente le nuove prestazioni. Quelle con carenze di personale, bilanci fragili e mobilità passiva elevata rischiano di accumulare ulteriori ritardi.

Il risultato potrebbe essere un diritto nazionale con tempi regionali. Una donna potrà accedere al percorso BRCA vicino casa in un territorio e dover attraversare la Regione in un altro. Una nuova esenzione potrà essere riconosciuta rapidamente da un’azienda e richiedere settimane di chiarimenti amministrativi altrove. Lo screening sarà formalmente identico, ma il tempo tra test, conferma e presa in carico potrà cambiare. L’uniformità non si garantisce pubblicando lo stesso elenco per tutti. Si garantisce misurando se tutti riescono realmente ad applicarlo.

Cosa dovrebbe fare la Puglia

La Regione Puglia dovrebbe pubblicare un piano di recepimento leggibile, evitando che ogni azienda proceda con tempi e interpretazioni differenti.

Per ciascuna nuova prestazione occorre indicare:

la data di effettiva prenotabilità;
le strutture pubbliche e accreditate autorizzate;
i professionisti abilitati alla prescrizione;
le condizioni cliniche di accesso;
i tempi massimi previsti;
il percorso successivo in caso di risultato positivo;
le risorse e il personale utilizzati.

Per l’Asl Brindisi sarà importante conoscere quali prestazioni potranno essere erogate direttamente, quali richiederanno collegamenti con centri regionali e come verrà garantita la continuità del percorso. Non basta rinviare il cittadino al centro di riferimento. Bisogna governare l’invio, la comunicazione degli esiti e il ritorno nella rete locale. Altrimenti la presa in carico continuerà ad assomigliare a una caccia al tesoro, con la differenza che il premio finale è una prestazione dovuta.

Dai nuovi Lea ai Lea realmente esigibili

L’aggiornamento rappresenta una buona notizia. La medicina cambia, le tecnologie evolvono e il paniere pubblico non può rimanere fermo al 2017. Ma la qualità della riforma non verrà misurata contando le pagine degli allegati o le prestazioni aggiunte. Dovremo verificare quante persone accederanno ai nuovi percorsi, quanto attenderanno, quante saranno costrette a spostarsi e quali differenze emergeranno tra Regioni.

Occorrerà monitorare anche l’impatto sui professionisti: carichi di lavoro, competenze necessarie, formazione, responsabilità e organizzazione delle équipe. Il diritto alla salute non diventa più moderno perché dispone di un codice aggiornato. Diventa più moderno quando il cittadino può utilizzare quel codice per ottenere una prestazione nei tempi giusti.

I nuovi Lea entreranno formalmente in vigore trenta giorni dopo la pubblicazione. La loro entrata nella vita reale avrà bisogno di qualcosa che nessun decreto può garantire da solo: organizzazione, personale e responsabilità. Perché scrivere una prestazione nei Livelli essenziali di assistenza significa riconoscere un diritto. Lasciarla fuori dalle agende significherebbe riconoscerlo soltanto alla Gazzetta Ufficiale.

Guido Gabriele Antonio

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