Gli interventi ortopedici, soprattutto le protesi d’anca, di ginocchio e la chirurgia traumatologica maggiore, possono causare una condizione di aumentato rischio di tromboembolismo venoso (TEV). In questo contesto la gestione perioperatoria dell’anticoagulazione non è solo una questione di scelta farmacologica, ma un processo complesso che richiede coordinamento multidisciplinare, valutazione individuale del rischio e, dunque, anche il contributo operativo e decisionale dell’infermiere.
In questo articolo si definiscono in chiave operativa il ruolo della figura infermieristica, i principi della profilassi antitrombotica in ortopedia e le responsabilità professionali nella prevenzione, nel monitoraggio e nella continuità assistenziale.
Nella fase preoperatoria gli operatori (ovvero tutti gli attori coinvolti, medici e infermieri) raccolgono l’anamnesi dettagliata, in particolare anestesista e infermiere, hanno la necessità di essere edotti sull’assunzione da parte del paziente di anticoagulanti orali (warfarin), anticoagulanti diretti (DOAC: rivaroxaban, apixaban, dabigatran), eparine a basso peso molecolare (EBPM) o antiaggreganti piastrinici.
Parallelamente va indagata, anche, la storia personale e familiare di TEV, precedenti emorragici, comorbilità rilevanti (insufficienza renale, epatica, cardiopatia), e fattori di rischio come età, obesità, immobilizzazione prolungata o condizioni oncologiche. Questa valutazione non deve essere un semplice adempimento burocratico, bensì costituire la base per la scelta di eventuali decisioni sul bridging anticoagulante, che devono essere concordate con il medico responsabile e documentate con chiarezza.
L’infermiere, oltre ad avere un ruolo di responsabilità nella raccolta dati ed applicazione della checklist ministeriale, assume anche un ruolo educativo. Infatti, fondamentale sarà spiegare al paziente ed eventualmente ai familiari il perché della necessità della profilassi, quali sono i rischi potenziali (sanguinamento vs. trombosi), come e quando sospendere o riprendere la terapia domiciliare, e come riconoscere segni di allarme (gonfiore e dolore unilaterale, dispnea improvvisa, sanguinamenti), tutto questo aumenta l’aderenza e la tempestività delle segnalazioni. Per pazienti operati che devono eseguire iniezioni sottocutanee di EBPM a domicilio, l’infermiere insegna la tecnica, valuta abilità e sicurezza, e programma follow-up telefonico o ambulatoriale.
Durante il periodo perioperatorio il professionista si assicura che la tempistica della somministrazione della profilassi sia corretta rispetto all’ora dell’intervento e alle indicazioni cliniche: la somministrazione precoce o il ritardo ingiustificato possono aumentare rispettivamente il rischio emorragico o trombotico. Per i pazienti in terapia cronica con warfarin o DOAC, l’infermiere verifica la sospensione appropriata in rapporto alla funzionalità renale, al tipo di procedura e alle indicazioni ricevute, segnala INR fuori range e coordina la necessità di bridge con EBPM nei casi ad alto rischio trombotico. Tale attività richiede precisione nella registrazione e comunicazione con l’anestesista e il chirurgo per minimizzare possibili ritardi e rischi.
Nel periodo intra e post-operatorio, la sorveglianza infermieristica è estremamente importante, dal monitoraggio dei parametri emodinamici, all’osservazione accurata del sito chirurgico, dei drenaggi, dei segni di emorragia e valutazione dello stato della ferita.
Tra le competenze infermieristiche, sia in reparto che in sala operatoria vi è il saper riconoscere segnali precoci di emorragia (diminuzione della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca, calo dellemoglobina) e attivare tempestivamente il percorso diagnostico-terapeutico. Contemporaneamente, l’infermiere promuove e assiste la mobilizzazione precoce in reparto (misura essenziale per prevenire la TVP) e gestisce l’applicazione di dispositivi di profilassi come la compressione pneumatica intermittente e le calze elastiche graduate, verificandone il corretto posizionamento e l’integrazione con la terapia farmacologica.
Altro aspetto importante, è il monitoraggio degli effetti avversi, che richiede competenze cliniche e capacità di coordinamento. E’ necessaria una valutazione costante dei segni e sintomi suggestivi di TVP (gonfiore, dolore isolato a un arto), segnalando rapidamente sospette embolie polmonari e coordina l’esecuzione di esami strumentali (ecodoppler venoso, angio-TC) o analisi ematiche (emocromo, INR, creatininemia per la gestione dei DOAC). In presenza di sanguinamento clinicamente significativo supporta le procedure di stabilizzazione e la comunicazione con il medico per le decisioni terapeutiche (sospensione del farmaco, somministrazione di antidoti quando disponibili).
La dimissione dal reparto è un altro momento importante dove l’infermiere assicura la continuità terapeutica, infatti, un ruolo fondamentale lo riveste la comunicazione di indicazioni, che siano chiare sulla durata della profilassi, la modalità di somministrazione domiciliare, la tempistica per la ripresa dei farmaci anticoagulanti ed eventuali segnali di allerta. Tutto questo riduce il rischio di eventi post-dimissione, inoltre, linfermiere programma il follow-up necessario come gli esami ematici, le visite ambulatoriali, le rivalutazioni della funzionalità renale organizzando la presa in carico territoriale quando richiesto.
Un’ulteriore responsabilità riguarda la qualità documentale e la partecipazione allo sviluppo dei protocolli, infatti la registrazione accurata di sospensioni farmacologiche, le dosi somministrate, gli eventi emorragici o trombotici e le comunicazioni interprofessionali sono un fattore essenziale sia per la sicurezza del paziente che per l’analisi degli outcome.
Gli infermieri, grazie alla conoscenza quotidiana dei processi assistenziali, sono figure chiave nella revisione e nell’aggiornamento dei percorsi clinici in base alle evidenze scientifiche e alle linee guida (CHEST, NICE, ASH), contribuendo a ridurre la variabilità pratica tra reparti.
Anche, la gestione dei pazienti fragili, con insufficienza renale o comorbilità multiple richiede una particolare attenzione, l’infermiere deve supportare decisioni cliniche complesse, proporre soluzioni praticabili sul piano assistenziale (ad es. tempi più lunghi di osservazione prima della somministrazione postoperatoria dei DOAC o opzioni di profilassi meccanica quando il rischio emorragico è elevato) e vigilare sull’aderenza terapeutica nel periodo post-dimissione.
Conclusione
Nella chirurgia in generale, e più nello specifico in quella ortopedica la profilassi del TEV è un elemento essenziale nonché un compito condiviso dal team multidisciplinare, dove l’infermiere è il fulcro operativo e traduce le raccomandazioni di buona pratica e le prescrizioni nell’attività professionale quotidiana, attraverso attività di valutazione, educazione, somministrazione farmacologica, ed un attento monitoraggio, oltre che ad una documentazione puntuale.
La qualità della presa in carico perioperatoria e la sicurezza del paziente dipendono in larga misura dalla competenza infermieristica, oltre che da quella medica e dalla capacità di comunicazione interprofessionale e la presenza di protocolli aggiornati e applicati con rigore.
Dott. Matteo Ottaviani
Bibliografia
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- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital‑acquired DVT or PE. Clinical guideline [CG92].
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- Turpie AGG, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin in major orthopedic surgery: RECORD trials.
- Lassen MR, et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement: ADVANCE trials.
- Eriksson BI, et al. Dabigatran versus enoxaparin in hip/knee replacement: RE‑NOVATE/RE‑MODEL trials.
- Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: guidance documents (bridging anticoagulation).
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