La corretta gestione della terapia anticoagulante rappresenta una delicata fase del percorso clinico di un paziente. Essa è fortemente influenzata dalla dieta e dal corretto apporto di alimenti contenenti fattori che o ne potenziano l’effetto o addirittura lo annullano.
Gli anticoagulanti rappresentano i farmaci di maggiore efficacia per il trattamento e la prevenzione delle malattie tromboemboliche. Tra i farmaci anticoagulanti disponibili, attualmente, in Italia sono molto frequentemente utilizzati: l’eparina non frazionata (ENF), le eparine a basso peso molecolare (EBPM) ed il Fondaparinux, somministrabili per via parenterale; gli anticoagulanti orali (Warfarin e Acenocumarolo) sono somministrabili per os. La terapia in generale risulta essere monitorata tanto clinicamente quanto dal punto di vista di esami di laboratorio. In caso di sovradosaggio le raccomandazioni nazionali e internazionali prevedono diversi comportamenti dipendenti dall’INR di partenza, dal rischio emorragico del paziente e dal tipo di anticoagulante (l’acenocumarolo ha un’emivita più breve della Warfarina).
Di seguito saranno elencati anche anticoagulanti di ultima generazione. Le indicazioni principali sono la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare in prevenzione secondaria, la fibrillazione atriale in prevenzione primaria o secondaria e le valvole cardiache meccaniche. Mentre per le eparine a basso peso molecolare, oggi maggiormente utilizzate rispetto all’eparina non frazionata, non è necessario un monitoraggio di laboratorio se non in casi particolari (gravidanza, obesità ed insufficienza renale), i cumarinici, utilizzabili per os, come è ben noto, necessitano di controlli di laboratorio periodici attraverso il sistema del PT INR. La conseguenza è che i pazienti sono costretti ad eseguire il PT INR recandosi presso Centri per la sorveglianza della terapia anticoagulante (TAO) o presso il proprio medico di base.
L’informazione e l’educazione del paziente (e della famiglia) è il passo decisivo per una corretta terapia. Tra le cose che devono sapere, una riguarda l’alimentazione. Infatti sappiamo che il warfarin (il farmaco più usato nella TAO), inibisce la formazione dei vari fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (fattori II, VII, IX, X della coagulazione e le proteine anticoagulanti C e S, mediante l’inibizione competitiva dell’enzima epossido reduttasi); tale farmaco subisce moltissime interazioni con altre sostanze, che ne modificano la disponibilità, variandone, quindi, l’azione, sia nel senso di una inibizione che di un potenziamento (come avviene più spesso), ed una di queste sostanze, che poi è anche il suo antidoto, è proprio la vitamina K, che può essere contenuta in molti alimenti.
Bisogna raccomandare al paziente di non modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari, anche perché difficilmente con la semplice e normale alimentazione si potrà correre il rischio di interferire con la TAO (magari qualche problema in più potrà esserci in caso di febbre o diarrea, per esempio, o in pazienti con malattie pancreatiche, biliari o intestinali con malassorbimento), anzi dovrà assumere della vitamina K con la dieta, senza superare un apporto giornaliero di 200-300 microgrammi , evitandone quelle variazioni significative, che possono provocare una fluttuazione dell’INR.
Segue una tabella con i valori di vit. K presenti negli alimenti
Tabella: Valori vit. K negli alimenti
| ALIMENTO | VITAMINA K
(microgrammi x 100 gr. ) |
ALIMENTO | VITAMINA K
(microgrammi x 100 gr. ) |
| Latte intero | 1 | Cavolfiori | 33 |
| Agnello | 5,7 | Spinaci | 108 |
| Petto di pollo | 6,7 | Lattuga | 160 |
| Prosciutto crudo | 7,3 | Broccoli | 33 |
| Triglia | 4 | Cavolo | 34 |
| Tonno fresco | 10 | Coniglio | 4,5 |
| Bel Paese ed analoghi | 5 | Pollo | 4,5 |
| Fontina | 5 | Cavallo | 6,6 |
| Pecorino fresco | 5 | Bresaola | 7,1 |
| Certosino | 5 | Sogliola | 3,8 |
| Ricotta fresca | 5 | Tonno sott’olio | 11 |
| Semolino | 3,8 | Emmenthal | 5 |
| Riso | 3,8 | Parmigiano | 5 |
| Pane | 3 | Provolone dolce | 5 |
| Burro | 50 | Mozzarella | 5 |
| Funghi | 6,4 | Patate | 4 |
| Asparagi | 11 | Pasta | 3,8 |
| Bietola | 4 | Polenta | 3,8 |
| Cetrioli | 4 | Olio di oliva/mais | 50 |
| Fragole | 12 | Carote | 10 |
| Piselli | 7 | Pomodori | 18 |
| Mele | 4,6 | Fagioli | 14 |
| Arance | 4 | Uovo | 25/cadauno |
(Tratto dalle raccomandazioni, per una buona TAO, del reparto di Cardiologia riabilitativa di Chieti)
Alimenti ulteriormente ricchi di vit K sono:
- Tè verde,
- Fegato (bovino o suino),
- Broccoli,
- Ceci,
- Cavolo verde,
- Cime di rapa,
- Cavoletti di Bruxelles,
- Prezzemolo,
- Spinaci.
L’evoluzione della farmacologia ha consentito l’introduzione nel mercato di nuovi principi attivi molto più performanti e maneggevoli che non richiedono grandi limitazioni dietetiche.
Ci sono dei buoni motivi per lasciare il vecchio anticoagulante: cassare la lista degli alimenti proibiti (prezzemolo e verza) e di quelli da mangiare con moderazione (molte verdure tra cui broccoli, cavoli, spinaci, cime di rapa e lattuga), e avere la possibilità di praticare contemporaneamente altre terapie, prima interdette in parte o del tutto, oppure attuabili solo sotto stretto monitoraggio del PT (ogni 5-7 giorni).
I nuovi anticoagulanti, infatti, non presentano interferenze con gli alimenti e conservano solo poche interazioni pericolose con altri medicamenti: gli antimicotici sistemici azolici, i farmaci anti-HIV inibitori delle proteasi, la rifampicina e alcuni antiepilettici. Di questa nuova categoria di farmaci, sono disponibili per ora tre prodotti: apixaban, dabigatran e rivaroxaban. E tra non molto ne vedremo un quarto sulla scena: l’edoxaban. I primi due devono essere assunti ogni 12 ore, mentre per il terzo è sufficiente una sola somministrazione giornaliera.
CALABRESE Ruggiero
CALABRESE Michele
Sitografia e Bibliografia:
European Society of Cardiology ( ESC). Task Force for the Management of Atrial Fibrillation. 2010, Update 2012
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