NeXT. La gestione dell’ansia nella fase pre-operatoria. Lo studio

L’ansia è un’esperienza nel pre-operatorio comune a molti pazienti che interviene negativamente sulla salute di quest’ultimo; il suo trattamento costituisce un obiettivo infermieristico importante.

L’obiettivo di tale studio, è di valutare l’efficacia di due tecniche non farmacologiche, ossia musicoterapia e contatto terapeutico per gestire l’ansia prima di un intervento chirurgico.

Si è trattato di uno studio sperimentale di tipo adattativo, della durata di tre mesi, applicato ad un campione di 60 soggetti. Ogni soggetto è stato affidato attraverso tecnica random ad uno dei tre bracci dello studio: musicoterapia, contatto terapeutico o al gruppo di controllo.

Prima e dopo il trattamento, sono stati rilevati due parametri vitali presi in considerazione in questo studio: pressione arteriosa e frequenza cardiaca, inoltre è stato chiesto loro di compilare la scala STAI-Y.

Alla fine sono stati valutati e comparati i risultati, notando sicuramente un miglioramento nei pazienti trattati con contatto terapeutico e musicoterapia, piuttosto che i pazienti facenti parti del gruppo di controllo, ossia non trattati.

INTRODUZIONE

 La letteratura documenta numerosi tentativi e strategie di nursing efficaci per ridurre i livelli di agitazione dei soggetti in attesa di un intervento, procedure che richiedono però una formazione dedicata degli operatori e una durata di esecuzione spesso incompatibile con le rapide tempistiche del reparto o anche anestesiologiche.

Questo perché l’agitazione che precede un intervento chirurgico ha effetti negativi documentati: è il maggiore predittore del dolore postoperatorio (Abrushami et al., 2009); può aumentare il bisogno di anestetici e il periodo di degenza (Yellen & Davis 2001); riduce il comfort (Grieve, 2002), inibisce l’apprendimento di nozioni relative all’autocura (Vaught et al., 2007); agisce sul sistema immunitario aumentando il rischio di infezioni (Vaughn et al., 2007; Chen et al., 2013) ed accresce il rischio di infarto miocardico, stimolando il rilascio di adrenalina e noradrenalina (Forshee, 2010).

L’obiettivo di tale studio sperimentale, quindi, è quello di valutare gli effetti di alcune strategie di nursing, come musicoterapica e contatto terapeutico, sull’ansia del paziente cardiochirurgico prima di un intervento.

Facendo riferimento ai risultati presentati dalla letteratura più recente circa l’argomento, sono stati misurati e presi in considerazione il livello di ansia (mediante scala SATI-Y) ed alcuni parametri vitali (pressione arteriosa e frequenza cardiaca).

Sono stati presi in considerazione 60 pazienti, divisi 20 per il braccio dei pazienti trattati con musicoterapica, 20 per quelli trattati con il tocco, e 20 per il braccio di controllo.

Nonostante il piccolo numero di casi riportati, si è comunque rilevata una riduzione dell’ansia, in rapporto alla pressione arteriosa, in particolare quella sistolica, e la frequenza cardiaca.

Mettendo a paragone di tre gruppi, si evince che la pressione sistolica, nei pazienti trattati con musicoterapica diminuisce in media di -3,15 mmHg; nei pazienti trattati con il contatto terapeutico diminuiva di -3,6 mmHg (un dato quasi sovrapponibile), contro l’aumento invece riscontrato nel gruppo di controllo (+1,95 mmHg).

Così come anche la frequenza cardiaca che nel gruppo della musicoterapica diminuiva di -3,4 bpm; coloro trattati con tocco diminuiva di -4,15 bpm; invece nel gruppo di controllo aumentava di +2,3 bpm in media.

La pressione diastolica, come riportato anche da alcuni articoli recenti, aumenta seppur in maniera meno evidente anche nel gruppo del contatto terapeutico (+0,3 mmHg), nel gruppo di controllo +5,15 mmHg; la diminuzione di quest’ ultimo parametro si è riscontrata solo nel gruppo trattato con musicoterapica (-2,45 mmHg).

La domanda quindi diventa: può un piccolo gesto messo in atto utilmente dall’infermiere, non invasivo, poco costoso, piacevole e senza effetti collaterali, sortire degli effetti importanti sullo stato di benessere finale del paziente chirurgico?

STUDIO COMPARATIVO

I pazienti ansiosi con diagnosi di ipertensione e coronaropatie hanno un maggior rischio di sviluppare fenomeni di fibrillazione atriale (Eaker et al., 2005) e di avere un infarto (Forshee et al., 2010).

L’ansia ha effetti negativi più marcati sui soggetti con pregressa sindrome coronarica (Arora et al. 2010), aumentandone la mortalità (Abu Ruz et al., 2011; Chen et al., 2013) e morbilità (prolungamento del periodo di ventilazione meccanica, aumento del rischio di infezione del sito chirurgico, necessità di operare nuovamente) soprattutto sopra i 70 anni (Williams et al., 2013).

Modesti livelli di ansia e depressione sono stati associati infine con un aumentato del rischio di essere nuovamente ricoverati dopo un intervento di bypass coronarico (Tully et al., 2008).

La gestione dell’ansia preoperatoria nei pazienti cardiochirurgici appare dunque ancor più importante.

Facendo riferimento ad alcuni studi recentemente attuati, sono stati presi in considerazione due parametri vitali, ossia pressione arteriosa e frequenza cardiaca. Sono stati esclusi parametri più complessi, come la valutazione della quantità di cortisolo all’interno della saliva, sia per il costo, che per la complessità dell’esame.

Si tratta di una ricerca sperimentale quantitativa di tipo adattativo, il quale è stato applicato ad un gruppo di 60 persone, 20 per ogni braccio (gruppo controllo, gruppo della musicoterapica e gruppo del contatto).

La scelta dei soggetti per ogni gruppo è stato di tipo randomizzato, per non influenzare in maniera positiva o negativa i risultati possibili.

L’attuazione dello studio è avvenuto in un periodo di 3 mesi (giugno, luglio e agosto) all’interno dell’Unità Operativa di Cardiochirurgia della città ospedaliera “San Giuseppe Moscati” di Avellino.

CAMPIONAMENTO

La selezione di un campione probabilistico serve per ottenere informazioni da un piccolo gruppo per poi generalizzare i risultati a una popolazione.

Poiché la generalizzazione alla popolazione è basata sulle caratteristiche di un campione, quest’ ultimo deve essere rappresentativo, in quanto non è possibile studiare tutti i componenti di una popolazione.

La popolazione target (cioè l’insieme completo di elementi sui quali si potrebbe fare generalizzazioni per tale studio) in questo caso è rappresentato dai pazienti cardiochirurgici.

Il campionamento è avvenuto tramite assegnazione random. La selezione si un individuo non influenza o condiziona in alcun modo la selezione di altri individui. L’assegnazione random (o casuale) non deve essere confusa con la selezione random (ossia l’uguale e indipendente probabilità di essere selezionati).

L’assegnazione random è l’assegnazione dei soggetti al gruppo sperimentale o al gruppo di controllo in maniera casuale.

Il campione è sostituito da 60 soggetti, 20 per braccio di trattamento. Il numero dei soggetti è stato influenzato dal periodo in cui è stato effettuato lo studio, in quanto nei mesi estivi, gli interventi sono comunque in numero minori rispetto al resto dell’anno.

Sono stati stabiliti i criteri di inclusione dei soggetti: pazienti maggiorenni ricoverati in regime ordinario (anche se la faglia di età andava dai 38 agli 82 anni), che abbiano espresso il consenso scritto di partecipazione allo studio, che dimostrino un grado di comprensione sufficiente della lingua italiana, che siano in attesa di interventi programmati di chirurgia maggiore cardiologica, e che abbiano un buon orientamento spazio/temporale, e indifferentemente pazienti di sesso maschile e sesso femminile. Si è deciso altrimenti di escludere pazienti con disordini cognitivi e tutte le urgenze chirurgiche, coloro che assumevano ansiolitici o antidepressivi, pazienti con deficit dell’udito o che hanno rifiutato di prendere parte allo studio (tutti hanno accettato).

Non sono stati presi in considerazione i titoli di studi di ogni singolo soggetto o il tipo di professione o lo stato civile, ritenuti futili, in quanto la scala da compilare, contiene frasi di facile comprensione.

MATERIALI E METODI

I pazienti cardiochirurgici che hanno risposto ai criteri di eleggibilità sono stati invitati a partecipare alla ricerca il giorno prima dell’intervento chirurgico.

Nel dettaglio, si è spiegato loro che l’adesione al presente studio sarebbe stata utile a capire se il contatto o la musicoterapica (a secondo del gruppo di appartenenza) potesse produrre una riduzione del livello di ansia pre-operatoria.

I pazienti operati la mattina, sono stati trattati nel TEMPO 1, ossia la mattina antecedente l’intervento (24/22 ore prima), e nel TEMPO 2, il pomeriggio prima dell’intervento (circa 16 ore prima).

Coloro invece che venivano operati il pomeriggio, si rispettavano gli intervalli di tempo sopra citati. A tutti i pazienti è stata chiarita anche la necessità di ottenere un consenso informato scritto per la raccolta dei dati.

Ogni paziente che ha preso parte allo studio, è stato chiesto di compilare una breve scala, sia al TEMPO 1 che al TEMPO 2.

La scala è la State Trait Anxiety Inventory (STAI-Y).

Essa è composta da 40 item, 20 misurano l’ansia di stato e 20 l’ansia di tratto. L’ansia di tratto si riferisce ad una caratteristica di personalità che distingue le diverse persone; l’ansia di stato, invece, fa riferimento ad uno stato emotivo di un dato momento. Per tali motivi, in questo studio è stata utilizzata solo la scala di tratto, poiché la scala di tratto risulta irrilevante per lo studio.

Questa scala è stata ampiamente utilizzata in molti studi internazionali, anche su pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, per misurare l’ansia di stato, definita come esperienza particolare, sentimento di insicurezza e di impotenza di fronte ad un danno percepito che può provocare preoccupazione o condurre alla fuga.

Le istruzioni per compilare la scala di stato è di chiedere al soggetto di rispondere agli item in base a come si sente in quel preciso momento. Si è cercato di far compilare la scala sempre dal paziente in un ambiente il più possibile tranquillo; naturalmente se venivano riferite difficoltà nella comprensione delle domande, poteva in qualsiasi momento richiedere un aiuto.

 La STAI-Y di stato è costituita da venti item con risposte Likert a quattro punti, da “per nulla” a “moltissimo”.

Il punteggio varia da 20 a 80: più alto il punteggio più elevata è l’ansia.

Si parla di ansia lieve per un punteggio da 21 a 40; moderata da 41 a 60 e grave, da 61 a 80. Al di sotto dei 20 punti, il soggetto non è ansioso. La versione italiana è stata validata da Pedrabissi e Santinello.

Dopo la compilazione del questionario, sono stati rilevati i parametri vitali, quale pressione arteriosa e frequenza cardiaca, secondo le indicazioni della letteratura scientifica.

Solo dopo il TEMPO 1 è stato scelto mediante randomizzazione se il paziente venisse assegnato al braccio dei soggetti trattati con musicoterapica, con contatto terapeutico o nel gruppo controllo, ossia coloro non trattati.

Per quanto riguarda il contatto terapeutico, all’infermiere responsabile della preparazione del paziente è stato spiegato lo scopo dello studio e si è chiesto di toccarlo o non toccarlo; ciascun operatore è stato libero di applicare il contatto secondo le modalità a lui più consone ed affini (es. tenendo la mano, accarezzando la testa, appoggiando il palmo sul braccio o sulla spalla dell’assistito); il tutto accompagnato da una rassicurazione verbale riguardo l’intervento e rispondendo a possibili perplessità dell’interessato.

Poco dopo sono stati rilevati nuovamente i parametri vitali ed è stato chiesto di compilare nuovamente la scala di stato.

Invece per i pazienti trattati con la musicoterapica, sempre scelti con metodo randomizzato, è stato chiesto di ascoltare della musica, potevano scegliere il tipo di musica a loro più gradita tra quella classica, jazz, pop, tibetana o naturale.

L’ascolto avveniva con l’ausilio di lettori mp3 e cuffie auricolari monouso o se in possesso del paziente altri presidi.

Per evitare distrazioni, i pazienti venivano lasciati soli nella stanza di degenza. Dopo mezz’ora il personale infermieristico sospendeva l’ascolto della musica, faceva rientrare i familiari nella stanza o altre fonti di possibili distrazione, procedendo alla somministrazione nuovamente della scala STAI-Y e la rilevazione dei parametri vitali (PA, FC).

I pazienti facenti parte del gruppo di controllo, invece, una volta firmato il consenso alla raccolta e divulgazione dei dati, compilata la scala e rilevati i parametri vitali, sia nel TEMPO 1 che nel TEMPO 2, venivano trattati come di consuetudine dell’unità operativa.

RISULTATI

Effettuando una valutazione dei dati raccolti, si è potuto evincere un notevole miglioramento  di quelli che sono i parametri presi in considerazione, nei pazienti trattati con contatto terapeutico e musicoterapica, rispetto a coloro facenti parte il gruppo di controllo.

Per semplificare la descrizione, verrà indicato:

• con A il gruppo di controllo;
• con B il gruppo di soggetti trattati con musicoterapica;
• con C il gruppo di soggetti trattati con contatto terapeutico.

Volendo fare una breve analisi statistica, per valutare la significativià dei risultati (ovvero ottenere un risultato uguale o “più estremo” di quello osservato, supposta vera l’ipotesi nulla), sono stati confrontati un gruppo sperimentale alla volta con il gruppo di controllo, il gruppo sperimentale e quello di controllo non presentano una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda la distribuzione di età e di genere: ciò garantisce una omogeneità di base del campione.

Per quanto riguarda la distribuzione dei parametri di interesse misurati nei due gruppi, il punto di partenza appare lo stesso: risulta evidente che non vi è differenza significativa nei parametri vitali:

1. gruppo B à p= 0,281 per la pressione sistolica; p= 0,456 per la pressione diastolica; p= 0,709 per la frequenza cardiaca.
2. gruppo A e gruppo C à p= 0,147 per la pressione sistolica; p= 0,501 per la pressione diastolica; p= 0,611 per la frequenza cardiaca.

I due gruppi sono pertanto confrontabili senza necessità di aggiustamento. Per quanto riguarda la pressione arteriosa, è utile effettuare una differenza tra pressione diastolica e pressione sistolica.

Secondo la letteratura scientifica più recente, è stato riscontrato nei pazienti in attesa di intervento, l’aumento maggiormente della pressione diastolica, piuttosto che quella sistolica. In tale studio si è riscontrato questo aspetto, infatti, nel gruppo di controllo la pressione diastolica aumenta notevolmente (+5,15 mmHg), rispetto al gruppo trattato con contatto terapeutico dove invece aumenta ma in maniera molto meno cospicua (+0,3 mmHg). Al contrario invece nel gruppo trattato con musicoterapica, la pressione diastolica diminuisce (-2,45 mmHg).

La pressione sistolica invece diminuisce in maniera quasi sovrapponibile nei due gruppi trattati (gruppo B= -3,15 mmHg; gruppo C= -3,6 mmHg); al contrario, anche in questo caso nei pazienti non trattati, del gruppo A, la pressione sistolica aumenta, anche se comunque in maniera meno significativa rispetto a quella sistolica (+1,95 mmHg).

La frequenza cardiaca anche ha avuto un ruolo importante in tale studio, in quanto, nel gruppo di controllo aumenta nel TEMPO 2 (+2,3 bpm), invece diminuisce sia nel gruppo B (-3,4 bpm in media) sia nel gruppo C (-4,15 bpm).

Infine per la scala STAI-Y di stato, abbiamo che 10 iter sono domande che valutano in maniera positiva l’emotività e sensazioni del paziente; altre 10 invece in maniera negativa. Ciò quindi non ha potuto permettere di basare il rapporto su fattori numerici, quantificarlo, quindi è stato opportuno effettuare un analisi descrittiva.

I soggetti trattati con musicoterapica o tocco (gruppo B e C), hanno modificato la loro visione del momento dell’ospedalizzazione, avvertendo una maggiore  distensione e fiducia negli operatori, a discapito di quelle che potevano essere sensazioni e comportamenti ostili, inoltre è stata riscontrata molta più pazienza nella attesa dell’intervento, al contrario dell’agitazione ed irrequietezza presente nei pazienti del gruppo di controllo.

I risultati ottenuti indicano chiaramente l’efficacia dei trattamenti mediante tocco e musicoterapia del paziente nel ridurre la componente di stress pre-operatorio.

I risultati avuti suggeriscono che anche il semplice contatto o l’ascolto di una musica che rilassa secondo il proprio gusto, inducono un certo grado di benessere psico-fisico, favorevole per il controllo dello stress chirurgico. Il dato si dimostra di particolare rilievo, specie se associato al riscontro di peculiari variazioni nei parametri emodinamici.

La diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione diastolica nel gruppo sperimentale sono assimilabili ai risultati ottenuti mediante il massaggio (Smith et al., 1999; Cambron et al., 2006) per quanto riguarda il tocco.

Le motivazioni fisiologiche che possono spiegare questo risultato vanno ricercate nella differente risposta nervosa autonomica del soggetto, ricordiamo i benefici riportati nei precedenti capitolo. È ben dimostrato il legame tra ansia e stimolazione ortosimpatica cardiovascolare (Brand et al., 2013).

CONCLUSIONI

Il presente studio presenta alcuni limiti evidenti, primo tra tutti la numerosità del campione, nonostante ciò è possibile riscontrare una validità esterna (ossia la generalizzabilità, vale a dire il grado in cui i risultati della ricerca possono essere estesi ad altri contesti e soggetti simili a quelli studiatI) poiché è stato utilizzato il campionamento random.

Si è trattato di uno studio pilota il cui scopo è stato quello di raccogliere con rigore statistico i dati circa una pratica già utilizzata da alcuni infermieri nella prassi quotidiana (per quanto riguarda il contatto terapeutico).

La necessità di informare i pazienti ed ottenere il loro consenso può inoltre avere in parte influenzato gli effetti del trattamento infermieristico; comunicare all’assistito che si è intenzionati a studiare i suoi livelli d’ansia può aver creato di certo alcune aspettative che possono aver condizionato i risultati sia in positivo che in negativo.

Sicuramente la personalità del soggetto è una delle prime varianti da prendere in considerazione; ma anche il tipo di approccio del singolo infermiere, c’è chi può essere più empatico di un altro, chi invece risulta distaccato rispetto alla persona che gli è di fronte.

Per tale motivo servirebbero dei veri e proprio corsi di formazione per rafforzare il rapporto che si viene a creare tra paziente e operatore, ai fini di migliorare un percorso terapeutico nelle sue molteplici sfaccettature e garantire il miglior risultato atteso.

Utile e necessario sarebbe inoltre standardizzare la tipologia di contatto (frequenza, tecnica e durata), cercando di capire se esistano dei gesti più efficaci di altri. Permettere la formazione di tutti gli operatori, in qualsiasi ambito di quelle che sono le metodiche utilizzate in questo breve studio.

Infatti, durante lo studio, molti operatori sanitari o erano allo scuro di cosa significasse contatto terapeutico, al contrario, un po’ più conosciuta era la musicoterapica, anche se non pensavano di poterla attuare in tutti gli ambiti o che potessero essere loro stessi dei musicoterapeuti; o inconsciamente si avvalevano di essi, soprattutto del contatto terapeutico, per tranquillizzare un paziente un po’ troppo ansioso.

Interessante sarebbe infine capire se il nursing del contatto o la musicoterapia possano avere dei benefici in termini di riduzione del dolore post-operatorio (Albert et al., 2009; Braun et al., 2012) o migliorare il processo di guarigione.

Il trattamento dell’ansia nel periodo pre-operatorio non dovrebbe essere un’azione operatore-dipendente, ma una priorità assistenziale infermieristica.

L’aspetto positivo di questo studio, è stata la sua semplicità nell’attuarlo. Vedere come delle accortezze, parole, sguardi, gesti, consigli, possono migliorare i risultati di un complesso intervento, ma soprattutto alleviare le pene di una persona, perché molto spesso nella freneticità di un’unità operativa, ci si dimentica che quelle nelle stanze, nei letti sono persone, con paure e difficoltà, che si trovano lontani dalla propria quotidianità, dal proprio ambiente, per problemi di salute, che vedono in bilico la propria salute.

Desiderabile sarebbe riuscire a riappropriarsi della dimensione umana della professione infermieristica, ma anche di tutte le professioni sanitarie, contrastando l’aspetto tecnicistico sempre più preponderante, ed evitando di adeguarsi alla prassi; tutto ciò nell’ottica di riaffermare il valore del paziente come persona di cui vanno rispettate emozioni, esigenze, aspettative, stili di vita, credenze.

Valutare il soggetto nelle sue sfaccettature.

Con questa prospettiva è possibile pensare all’esercizio infermieristico non solo come scienza e tecnica ma come una vera e propria arte del prendersi cura, del creare rapporti tra operatori e assistiti di fondamentale importanza; una professione nella quale mediante piccoli gesti specifici della comunicazione umana, come sorrisi e strette di mano, o la “somministrazione” di musica abbiamo la possibilità di ottenere esiti di salute altrimenti non raggiungibili.

Alessandra Porcelli